Un cúmulo de esperanzas y decepciones en los últimos ensayos clínicos
Drs. A. Toledano, MI. Álvarez
Instituto Cajal, CSIC.
(Publicado en la Revista Memori@ (Otoño 2003)
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- McEwen B. (2002). Estrogen actions throughout the brain. Recent Prog. Horm. Res. 57:357-384
- Shumaker SA, cols y WHIMS Investigators. (2003) Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Women's Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA. 289:2651-2662.
- Aisen PS, y cols; (2003) Alzheimer's Disease Cooperative Study. Effects of rofecoxib or naproxen vs placebo on Alzheimer disease progression: a randomized controlled trial. JAMA. 289:2819-2826.
- Sjogren M (2003)Treatment with Simvastatin in Patients with Alzheimer's Disease Lowers Both alpha- and beta-Cleaved Amyloid Precursor Protein. Dement Geriatr Cogn Disord. 16:25-30.
- Poirier, J (2003) Apolipoprotein E and cholesterol metabolism in the pathogenesis and treatment of Alzheimer's disease. Trends Mol Med. 9:94-101.
- Tabet N, Feldmand H. (2003) Ibuprofen for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. CD004031.
- Aisen PS (2002). The potential of anti-inflammatory drugs for the treatment of Alzheimer's disease. Lancet Neurol.1:279-284.
Las nuevas tecnologías de la información y la cada vez más estrecha colaboración entre todos los implicados en la problemática de la enfermedad de Alzheimer (EA) (investigadores, clínicos, familiares y asociaciones; hospitales y centros de investigación públicos y privados) favorecen la detección de todas las posibles causas relacionadas con la EA, por muy pequeñas o aparentemente muy desconexionadas con la patología que éstas sean, y posibilitan, al mismo tiempo, el examen exhaustivo de todas las posibles vías de tratamiento de esta enfermedad neurodegenerativa.
Recordemos, como ejemplo de detección de posibles causas de EA, que la constatación de que las distintas isoformas (2, 3 4) de la apolipoproteína E (ApoE) tienen una gran importancia en la susceptibilidad de padecer EA, surgió en unos estudios en los que se analizaba el papel de las distintas apolipoproteínas (proteínas transportadoras de lípidos entre las células y dentro de las células, de las que existen diversos subtipos A a J) en las patologías vasculares ateroscleróticas, encontrándose en los análisis estadísticos de las historias clínicas una mayor incidencia de demencias Alzheimer cuando existían isoformas ApoE-4.
En el aspecto de la búsqueda de posibles tratamientos, tema central de este análisis, cabe decir que desde hace muchos años se vienen realizando gran número de estudios epidemiológicos o ensayos clínicos muy estrictamente controlados para poder llegar a conclusiones importantes respecto a la idoneidad de cualquier tipo de medicamento que pudiera parecer beneficioso en la EA por cualquier motivo. De entre ellos vamos a comentar algunos de los resultados publicados en los últimos meses tras el estudio de ciertos medicamentos ya conocidos para prevenir la aparición o para enlentecer el curso clínico progresivo de la enfermedad de Alzheimer.
Los ensayos clínicos: solidez de sus resultados y conclusiones
En este punto habría que hacer un inciso para aclarar algunos aspectos de estos estudios que han de ser tenidos muy en cuenta a la hora de discutir sus resultados y aplicar sus conclusiones, sobre todo cuando existen discrepancias marcadas. La medicina no es una ciencia exacta donde dos y dos son siempre cuatro, pero hay que tener en cuenta la forma en que se ha llevado a cabo el estudio, porque un "cinco" puede ser un resultado muy sólido que replantee nuestros "conceptos matemáticos" y, en cambio, un "cuatro" nos puede llevar a dudar de la "tabla de sumar" cuando nos plantea serias dudas la manera en que se realizó el cálculo.
Cuando existen muestras de miles de casos de ensayo frente a un conjunto homogéneo y pareado de suficiente número de casos controles, analizados todos ellos frente a la EA para obtener un diagnóstico y una valoración del grado de demencia objetivos, mediante pruebas estandarizadas, las conclusiones deben considerarse muy fundamentadas y rebatir estos estudios debe llevarse a cabo mediante otro estudio del mismo peso que, lógicamente, tardará bastante en poderse completar.
Frente a esto también se publican ensayos clínicos muy poco rigurosos (con un número bajo de casos, con controles no bien elegidos, con pocos parámetros de evaluación, mal elegidos y peor determinados, etc.) que dan lugar a conclusiones que no deben ser tenidas en cuenta.
Para evitar problemas metodológicos y de subjetivismo en los estudios, en muchos países (especialmente en los que existen programas de asistencia a enfermedades neurológicas, y de manera destacada la EA, y que comportan estudios neuropsicológicos programados de los enfermos) existen "Registros oficiales de casos" con los que se dispone en cualquier momento de un conjunto amplio y bien controlado de enfermos con características bien definidas y adecuado al objeto de estudio. Esto facilita al máximo la rapidez de puesta en marcha de los ensayos y la óptima calidad de sus resultados, así como la validez de sus conclusiones. Esta programación y control es el origen de la "casualidad" de que prácticamente los estudios a gran escala sobre posibles beneficios terapeúticos de determinadas sustancias se llevan a cabo en determinados países (E.E.U.U.; Inglaterra).
Desgraciadamente, en España no existen "Registros de casos" (ni nacionales, ni autonómicos, ni hospitalarios), tanto por falta de informatización o colaboración como por falta de programas de estudio de los enfermos, que prácticamente nunca son neuropsicológicamente estudiados. Tampoco existen estudios epidemiológicos a gran escala por falta de informatización de los datos de las historias clínicas, aunque en los últimos años se intenta mejorar la calidad general de la asistencia sociosanitaria con las modernas tecnologías de la información.
Cuando se necesita estudiar grandes grupos de población, hay que recurrir al análisis estadístico de las historias clínicas informatizadas para llegar a conclusiones útiles. Así se hicieron, por ejemplo, los estudios para averiguar si un contacto continuado con aluminio, en concreto los tratamientos con antiácidos fabricados con sales de aluminio o el empleo de baterías de cocina de aluminio anodizado, podría incidir en el aumento del riesgo de padecer EA, a raíz de que se demostrara la existencia de la "demencia de los enfermos en diálisis en máquinas fabricadas con aluminio (hoy son de acero), así como la neurodegeneración en animales de experimentación con implantes cerebrales de geles de aluminio. Los resultados del análisis de miles de historias clínicas y miles de casos con seguimiento de varias décadas, demostraron la total falta de relación y de aumento del riesgo de padecer EA en ambos supuestos.
Viejos medicamentos estudiados en la prevención o la detención/enlentecimiento del curso patogénico de la EA.
A.- Recientes fracasos de algunas posibles terapias:
Ciertos estudios sobre la patogenia de la EA pusieron muy en boga las teorías "inflamatorias" y "apoptóticas" de la EA.
En el primer caso se puso de manifiesto que en los cerebros de los enfermos de Alzheimer existía un fenómeno de proliferación de células gliales, así como de fabricación en exceso de unas substancias denominadas genéricamente citoquinas (como prostaglandinas y factores de necrosis tumoral) que suelen ser tóxicas para las células, lo cual era muy similar a lo que ocurría en otros órganos del individuo cuando se producían fenómenos inflamatorios como respuesta patológica del tejido conjuntivo. Esto hizo pensar en que "antiinflamatorios no esteroideos" (AINES), muy eficaces para prevenir y revertir la inflamación impidiendo la producción de sustancias pro-inflamatorias podrían impedir o retrasar las alteraciones cerebrales que conducen a la demencia de la enfermedad de Alzheimer. Algunos pequeños ensayos o estudios de ciertas poblaciones hicieron albergar grandes esperanzas. Incluso una revista científica de tanto prestigio internacional como Nature le dedicó su portada a la posibilidad de combatir la EA con medicamentos corrientes y baratos. Sin embargo, la revista Journal of American Asociation y Medicine ( JAMA) daba cuenta hace unas semanas de que no se podía demostrar de manera objetiva y estadísticamente significativa que las más típicas y potentes substancias antiinflamatorias, el naproxeno, de acción múltiple e inespecífica, y el rafecoxil, de acción selectiva específica inhibidora de la cicloxigenasa 2 ( COX-2, productora de los citotóxicos pro-inflamatorios más potentes), no enlentecían el declinar cognoscitivo típico de la EA en pacientes con la enfermedad en fase leve o moderada.
En el otro aspecto arriba mencionado, diversos estudios parecían incidir en el hecho de que en la EA existe un aumento y una aceleración de la "apoptosis" o "muerte celular programada" de las neuronas, lo que hace que se vayan deteriorando las funciones cognoscitivas hasta desaparecer conforme se destruyen los circuitos neuronales que son el asiento de estas funciones mentales superiores. Dentro de las muy distintas vías terapeúticas que se están ensayando en fases preclínicas con sustancias antiapoptóticas de acción muy diversa, estudios epidemiológicos de hace unos años mostraron que los estrógenos, empleados como "tratamiento de reemplazo hormonal" en la post-menopausia parecían disminuir el riesgo de padecer EA. Los estrógenos se ha demostrado que poseen una acción antiapoptótica, favoreciendo la existencia de mayores concentraciones intracelulares de proteínas que impiden la muerte celular, y también tienen otros muchos posibles efectos beneficiosos activando o produciendo la formación de nuevos contactos sinápticos de comunicación entre las neuronas o manteniendo un flujo sanguíneo cerebral adecuado. Por todo ello se ha recomendado en los últimos años el tratamiento hormonal sustitutivo incluso en mujeres sin sintomatología de déficit hormonal con la creencia de que se prevenía el Alzheimer. Sin embargo, en un reciente estudio sobre más de 4.000 mujeres, no se encontró enlentecimiento de la progresión de la enfermedad en fase leve y tampoco una disminución de la incidencia (es decir, no prevenía la aparición de la EA), que incluso casi fue mayor. Además, el ensayo se suspendió porque se entorpecía el diagnóstico precoz del cáncer de mama y el riesgo era mayor que el posible beneficio.
Estos dos resultados han levantado una gran polémica, y son decepcionantes en el sentido de que con terapias sencillas, muy asequibles y muy ampliamente usadas, se estaba realizando una prevencion de la EA que se consideraba bastante eficaz. Sin embargo, tras revisarse y estudiarse las bases teóricas de los mecanismos de acción de estas sustancias, algunos autores creen que todavía queda una posibilidad para estas terapias aunque sólo sea como coadyuvantes en caso muy concretos con graves problemas "inflamatorios" cerebrales o repercusiones clínicas marcadas por el déficit de estrógenos.
B.- estrategias terapéuticas que se van confirmando:
En los últimos tiempos cada vez se van obteniendo más datos sobre la relación que existe entre el mantenimiento de una correcta metabolización del colesterol y de un correcto flujo sanguíneo y la disminución del riesgo de padecer EA. Esto dicho así parece que entra en contradicción con la definición misma de EA frente al otro grupo mayoritario de demencias, las vasculares. La EA es la consecuencia de una degeneración primaria generalizada de las neuronas, mietras que la demencia vascular se produce cuando neuronas claves de los circuitos cognoscitivos secundaria y localizadamente se deterioran a consecuencia de patologías vasculares (hemorrágicas, tromboembólicas, esclerósicas, etc.), muchas de ellas relacionadas con problemas ateroscleróticos y de otros trastornos del metabolismo de los lípidos. Pero actualmente, aparte de que exista un 10% de demencia mixtas Alzheimer-vasculares, se ve cada vez con mayor nitidez que las alteraciones del flujo sanguíneo y el metabolismo de los lípidos son factores desencadenantes y/o aparentes de la EA.
Algunos estudios básicos y clínicos ya finalizados, y otros todavía en marcha, ponen de manifiesto que sustancias como las estatinas (reguladoras de los niveles de colesterol) impiden la progresión de la EA. De esta manera, parece que los tan extendidos tratamientos para regular el colesterol (dieta, estatinas, etc) no sólo van a mejorar nuestra salud y prevenir problemas cardio y cerebrovasculares, sino que van a prevenir la EA.
C. Lo que todavía no se ha confirmado y, de confirmarse, debería esperarse a las indicaciones para casos concretos:
En los últimos meses se están proponiendo toda una serie de tratamientos complejos con medicamentos "smart drugs" que sin causar daños por efectos secundarios pueden, actuando en conjunto, obtener teóricos beneficios en la prevención o enlentecimiento de la EA. En muchos casos, y a efectos preventivos, se proponen antiinflamatorios + antioxidantes + antagonistas del calcio + hipolipemiantes, con adición o no de estrógenos y/o de anticolinesterásicos, y en empleo diario, con la única indicación de la edad y sin relación con el estado de salud del individuo buscando casi más la "prevención del envejecimiento" que la de la EA. Para algunos médicos, y para algunos comentaristas pseudocientíficos, parece que, sí se cumple la condición de no producir un efecto secundario adverso para el individuo, este tipo de polimedicación tiene que ser considerada de "obligado cumplimiento" por toda persona mayor de 65 años. Realmente, no existe justificación científica, clínica ni ética para ello.
Existe un amplio consenso sobre el hecho de que no es ético, ni beneficioso, "malgastar" productos, esfuerzo y dinero en la búsqueda de una posible utopía, un hombre que no envejece ni tiene las características propias de su situación senil ni de las patologías asociadas a la edad. Hay que utilizar mecanismos preventivos pero sólo cuando se conocen sus beneficios seguros, y sólo cuando estos son superiores al posible daño. Esto pasa con el ibuprofeno, un antiinflamatorio que como los arriba mencionados, no parece mejorar mucho el curso de la EA pero puede tener problemas secundarios importantes.
En los estudios experimentales se aprecian muchas veces gran cantidad de posibilidades para modificar hacia valores fisiológicos los mecanismos celulares que se alteran patológicamente. Pero sólo en algunas ocasiones pueden ser llevadas a la clínica, ya que pueden aparecer fenómenos adversos o bien existir mecanismos de adaptación o compensación en el individuo completo que cambian los efectos previamente observados. Los efectos secundarios alguna vez sólo se observan a largo plazo y se ha visto cómo aparecen a veces otros fenómenos tóxicos nuevos en el individuo completo impensables cuando se llevaron a cabo los ensayos preclínicos.
Hay que diferenciar lo que es corregir un posible déficit (vitaminas, hormonas....) típico de estas edades, combatir una sintomatología que no tenemos porqué padecer y poner en marcha todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas para prevenir los procesos patológicos de cualquier tipo y mantener el óptimo nivel de salud, de lo que es superactivar la situación normal del organismo con posible riesgo futuro aunque parezca remoto y poco probable (esto se entiende muy bien cuando pensamos en el "dopaje" con el fin de conseguir hazañas deportivas, que pueden llegar o no llegar, pero que luego se pagan muy caras). Hay que diferenciar muy bien lo que es una necesidad de nuestro organismo para mantenerse a tono y prevenir enfermedades y una obligación sociosanitaria el que se nos proporcione, de lo que es el miedo a envejecer y a padecer enfermedades degenerativas, que nos "obliga a exigir" actuaciones sociosanitarias incorrectas. De esta última anómala situación se nutren las clínicas milagro y los fabricantes de panaceas. Obremos con sensatez y sólo confiemos en los estudios rigurosos científicamente avalados, que indican tanto el beneficio y los riesgos de cada tratamiento, como el tipo de personas y circunstancias para las que está indicado.
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