¡Oh María, sin pecado concebida, cuya inmensa bondad y tierna misericordia brinda alivio a las enfermedades que con frecuencia atacan nuestro pobre cuerpo! 
¡Oh Madre Inmaculada, a quien la Iglesia llama ¡Salud de los enfermos! aquí me tienes implorando vuestras gracias con confianza. 
Lo que tantos afligidos obtenían por la palabra de vuestro Hijo Jesús, intercede por este querido enfermo................, a quien te recomiendo piadosamente, mediante la aplicación de vuestra sagrada Medalla. 
Que su eficacia, tantas veces probada y reconocida en todo el mundo, se manifieste una vez más: para que cuantos seamos testigos de este nuevo favor vuestro, podamos exclamar agradecidos: ¡La Medalla Milagrosa le ha curado!.