Cefalalgias
El término cefalalgia incluye cualquier molestia dolorosa localizada en la cabeza, pero en la práctica clínica se habla de cefalalgias para referirse a las molestias dolorosas en la bóveda craneal. Algunos autores diferencian cefalalgia (dolor de cabeza) y cefalea (sensación de pesadez, tensión o pinchazos en el cráneo). La cefalea es una cefalalgia leve, pero de mayor duración.
La cefalalgia es una afección muy común y constituye el motivo de consulta más frecuente en neurología. Más del 50% de la población general admite haber presentado una cefalalgia importante en algún momento de su vida, y de éstos, el 10-20% consultó a un médico por este motivo.

La clasificación más práctica desde un punto de vista clínico distingue las cefalalgias en cuatro grupos:
a) cefalalgias intraencefálicas; b) cefalalgias extraencefálicas; c) cefalalgias asociadas a enfermedades generales, y d) cefaleas psicógenas o tensionales.

Dentro de las cefalalgiasintraencefálicas se diferencian las cefalalgias vasculares de las que no lo son. Las cefalalgias vasculares, hemicraneales o migrañosas incluyen la migraña vulgar o común, la migraña oftálmica, la migraña acompañada y la cefalalgia acuminada de Horton. Entre las cefalalgias intraencefálicas hay que considerar las secundarias a tumores, hemorragias o trombosis cerebrales o meningitis. Las cefalalgias craneales extraencefálicas incluyen los cuadros secundarios a: a) afecciones oculares (iritis, coroiditis, panoftalmitis, glaucoma, estrabismo, astigmatismo); b) afecciones otorrinolaringológicas (otitis, mastoiditis, sinusitis, rinitis); c) afecciones de las estructuras craneocervicales (contusiones, enfermedad de Paget, cervicoartrosis, odontalgias), y d) neuralgias craneales (trigémino, glosofaríngeo, pterigopalatina). Además, existe un gran número de enfermedades generales en cuyo curso se presentan cefalalgias. Entre ellas hay que considerar las enfermedades infecciosas y, especialmente, las de etiología vírica, la hipertensión, la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica, la policitemia vera, las intoxicaciones crónicas por monóxido de carbono, la sobreingesta aguda de alcohol (resaca), la ingesta  de vasodilatadores (nitritos), etc.

Fisiopatología. La cefalalgia aparece como resultado de la inflamación o distorsión (tracción o compresión) de las estructuras encefálicas sensibles al dolor. Las más importantes y de mayor significado en la etiología de las cefalalgias son:

a) piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio del cráneo;
b) ojos, oídos, senos y cavidad nasal;
c) senos venosos intracraneales y sus venas tributarias;
d) algunas partes de la duramadre de la base del cráneo y las arterias de la duramadre y la piamadre, y
e) trigémino, glosofaríngeo, vago y los tres primeros nervios craneales.

La estructura ósea, las partes de la duramadre de la convexidad del cráneo, el parénquima cerebral y los plexos coroideos son insensibles al dolor. De todo ello se deduce que los mecanismos que producen dolor en las cefalalgias son: a) tracción o dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales; b) tracción o desplazamiento de las venas intracraneales; c) compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales o espinales; d) espasmo de los músculos cervicales, y e) irritación meníngea y aumento de la presión intracraneal.
En las cefalalgias migrañosas, el dolor aparece por dilatación de la arteria temporal o sus ramas con edema periarteriolar y estimulación de las estructuras sensibles que rodean estas arterias. En la arteritis de Horton, las trombosis arteriales y la hipertensión arterial, las cefalalgias tienen mecanismos similares. También los dolores provocados por alcohol, nitritos e insuficiencia respiratoria hipercápnica se deben a la vasodilatación cerebral que se produce. Las masas intracraneales suelen provocar cefalea por tracción, deformación o desplazamiento de los vasos sanguíneos intracraneales y, en las fases finales, por hipertensión intracraneal. La cefalalgia secundaria a las meningitis se atribuye a aumento de la presión intracraneal, dilatación e inflamación de los vasos meníngeos e irritación de las terminaciones nerviosas de las meninges y raíces raquídeas. La cefalea pospunción lumbar se debe a hipopresión del LCR. Las cefaleas de origen ocular se localizan en la órbita, la frente o la sien y suelen aparecer después de un trabajo visual prolongado. En la hipermetropía y el astigmatismo, la cefalea se produce por contracción sostenida de la musculatura extraocular. En las uveítis y el glaucoma se invoca el aumento de la presión intraocular como causa de la cefalalgia. En las cefalalgias por infecciones o bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por aumento de presión en los senos e irritación de sus paredes.
Las cefalalgias que acompañan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, músculos o espacios apofisarios.

Diagnóstico. Probablemente en ninguna situación clínica sea tan importante realizar una anamnesis minuciosa y una exploración física detallada para poder orientar el diagnóstico de una cefalalgia o, al menos, dilucidar si se trata de una afección trivial o, por el contrario, el enfermo padece una enfermedad grave que precise ingreso en un centro hospitalario.
Al realizar la historia clínica deben valorarse: la forma de inicio, la edad, los antecedentes familiares y personales, las características del dolor y la sintomatología y enfermedades acompañantes. En un primer momento hay que precisar si el paciente presenta una cefalea aguda o si se trata de un enfermo con antecedentes de cefaleas crónicas o recurrentes.
Las cefaleas agudas e intensas en pacientes sin historia previa revisten especial importancia, ya que obligan a descartar enfermedades graves como una hemorragia subaracnoidea o un proceso expansivo intracraneal.
Las cefaleas crónicas o recurrentes suelen ser de origen vascular (migrañas) o psicógenas.
Respecto a la edad de inicio de las cefalalgias, los pacientes jóvenes (10-30 años) suelen presentar cefaleas de origen vascular, mientras que las que ocurren en individuos mayores de 60 años obligan a descartar otros procesos, como una arteritis de la temporal, una proliferación cerebral o, incluso, una cefalalgia vascular. Clásicamente, se señala que las mujeres tienen mayor predisposición a presentar migrañas comunes, mientras que los varones padecen con mayor frecuencia cefaleas acuminadas de Horton. La existencia de antecedentes familiares de cefalea recurrente orientará hacia una migraña clásica o común, ya que éstos se hallan en el 70% de los pacientes que padecen esta enfermedad.
Asimismo, en cuanto a los antecedentes patológicos, debe valorarse la existencia de traumatismos previos (cefalea postraumática), ingesta de anovulatorios (trombosis cerebrales), medicamentos vasodilatadores, lesiones oculares u otorrinolaringológicas o práctica de una punción lumbar (cefalea pospunción lumbar).
A continuación deben valorarse las características del dolor.  En general, el tipo de dolor es de poca ayuda en el diagnóstico diferencial de las cefalalgias, aunque un dolor pulsátil hará pensar en una cefalea vascular. Los datos de localización e irradiación del dolor, aunque no poseen valor diagnóstico, pueden ser de gran utilidad clínica. Las cefaleas hemicraneales sugieren una migraña clásica, aunque, en ocasiones, una tumoración cerebral puede presentarse así.
Las cefaleas referidas a la órbita ocular pueden deberse a migraña común, cefalea acuminada de Horton, neuralgia del trigémino, sinusitis o glaucoma; las frontales se asocian a cefaleas psicógenas, arteritis de la temporal o tumores supratentoriales; las temporales se relacionan con problemas óticos y las occipitales aparecen en las hemorragias subaracnoideas, meningitis, artropatía cervical y tumores de la fosa posterior. Respecto a la duración del dolor y la evolución del cuadro, en las cefaleas por lesiones expansivas intracraneales el dolor, paroxístico en su inicio, va aumentando de frecuencia e intensidad hasta hacerse constante. Las cefaleas vasculares suelen presentarse en brotes, con períodos de intercrisis en los que el paciente se halla asintomático. En los casos de masas expansivas intracraneales, la cefalalgia suele aumentar con la tos, la maniobra de Valsalva y los cambios de posición de la cabeza. Asimismo, este dolor suele despertar al paciente por la noche; este dato, aunque típico, no es específico, ya que también puede observarse en otras cefalalgias, como la hipertensiva o la cefalea acuminada de Horton.
La cefalea tensional aumenta a lo largo del día y llega a su máxima expresión por la noche. La migraña clásica y la común suelen desaparecer cuando el paciente consigue dormir. 
La sintomatología que acompaña al dolor puede ayudar   en el diagnóstico de la enfermedad. Así, la presencia de un aura visual en forma de escotoma centelleante, minutos antes del inicio del cuadro, define a la migraña clásica. El lagrimeo y la rubicundez facial ipsolateral son diagnósticos de cefalea acuminada de Horton. Los datos de depresión (insomnio, anorexia, tristeza, etc.) revisten gran importancia para efectuar el diagnóstico de cefalea psicógena. La presencia de fiebre obliga a descartar un cuadro de meningitis, encefalitis o arteritis de la temporal y la existencia de focalidad neurológica, una lesión expansiva intracraneal, migraña acompañada o meningoencefalitis. La pérdida de agudeza visual hará sospechar una arteritis de la temporal. Asimismo, existe una amplísima lista de afecciones extraencefálicas que cursan con cefalalgia más o menos acusada. Por su frecuencia destacan: procesos infecciosos, generalmente de etiología vírica, hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria crónica, sobre todo hipercápnica, e intoxicaciones por monóxido de carbono o gas ciudad.
Al realizar la exploración física de estos pacientes hay que valorar especialmente la presión arterial, los signos meníngeos y la presencia de focalidad neurológica. La hipertensión arterial suele asociarse a cefaleas de difícil caracterización; sin embargo, es importante recordar que los cuadros neurológicos
que aumentan la presión intracraneal pueden ocasio-mero de enfermedades generales en cuyo curso se presenta cefalalgias. Entre ellas hay que considerar las enfermedades infecciosas y, especialmente, las de etiología vírica, la hipertensión, la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica, la policitemia vera, las intoxicaciones crónicas por monóxido de carbono, la sobreingesta aguda de alcohol (resaca), la ingesta de vasodilatadores (nitritos), etc.

Fisiopatología. La cefalalgia aparece como resultado de la inflamación o distorsión (tracción o compresión) de las estructuras encefálicas sensibles al dolor. Las más importantes y de mayor significado en la etiología de las cefalalgias son:

a) piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio del cráneo;
b) ojos, oídos, senos y cavidad nasal;
c) senos venosos intracraneales y sus venas tributarias;
d) algunas partes de la duramadre de la base del cráneo y las arterias de la duramadre y la piamadre, y
e) trigémino, glosofaríngeo, vago y los tres primeros nervios craneales.

La estructura ósea, las partes de la duramadre de la convexidad del cráneo, el parénquima cerebral y los plexos coroideos son insensibles al dolor. De todo ello se deduce que los mecanismos que producen dolor en las cefalalgias son:

a) tracción o dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales;
b) tracción o desplazamiento de las venas intracraneales;
c) compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales o espinales;
d) espasmo de los músculos cervicales, y
e) irritación meníngea y aumento de la presión intracraneal.

En las cefalalgias migrañosas, el dolor aparece por dilatación de la arteria temporal o sus ramas con edema periarteriolar y estimulación de las estructuras sensibles que rodean estas arterias. En la arteritis de Horton, las trombosis arteriales  y la hipertensión arterial, las cefalalgias tienen mecanismos similares. También los dolores provocados por alcohol, nitritos e insuficiencia respiratoria hipercápnica se deben a la vasodilatación cerebral que se produce. Las masas intracraneales suelen provocar cefalea por tracción, deformación o desplazamiento de los vasos sanguíneos intracraneales y, en las fases finales, por hipertensión intracraneal. La cefalalgia secundaria a las meningitis se atribuye a aumento de la presión intracraneal, dilatación e inflamación de los vasos meníngeos e irritación de las terminaciones nerviosas de las meninges y raíces raquídeas. La cefalea pospunción lumbar se debe a hipopresión del LCR. Las cefaleas de origen ocular se localizan en la órbita, la frente o la sien y suelen aparecer después de un trabajo visual prolongado. En la hipermetropía y el astigmatismo, la cefalea se produce por contracción sostenida de la musculatura extraocular. En las uveítis y el glaucoma se invoca el aumento de la presión intraocular como causa de la cefalalgia. En las cefalalgias por infecciones o bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por aumento de presión en los senos e irritación de sus paredes.
Las cefalalgias que acompañan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, músculos o espacios apofisarios.

Diagnóstico. Probablemente en ninguna situación clínica sea tan importante realizar una anamnesis minuciosa y una exploración física detallada para poder orientar el diagnóstico de una cefalalgia o, al menos, dilucidar si se trata de una afección trivial o, por el contrario, el enfermo padece una enfermedad grave que precise ingreso en un centro hospitalario.
Al realizar la historia clínica deben valorarse: la forma de inicio, la edad, los antecedentes familiares y personales, las características del dolor y la sintomatología y enfermedades acompañantes. En un primer momento hay que precisar si el paciente presenta una cefalea aguda o si se trata de un enfermo con antecedentes de cefaleas crónicas o recurrentes.
Las cefaleas agudas e intensas en pacientes sin historia previa revisten especial importancia, ya que obligan a descartar enfermedades graves como una hemorragia subaracnoidea o un proceso expansivo intracraneal. Las cefaleas crónicas o recurrentes suelen ser de origen vascular (migrañas) o psicógenas.
Respecto a la edad de inicio de las cefalalgias, los pacientes jóvenes (10-30 años) suelen presentar cefaleas de origen vascular, mientras que las que ocurren en individuos mayores de 60 años obligan a descartar otros procesos, como una arteritis de la temporal, una proliferación cerebral o, incluso,
una cefalalgia vascular. Clásicamente, se señala que las mujeres tienen mayor predisposición a presentar migrañas comunes, mientras que los varones padecen con mayor frecuencia cefaleas acuminadas de Horton. La existencia de antecedentes familiares de cefalea recurrente orientará hacia una migraña clásica o común, ya que éstos se hallan en el 70% de los pacientes que padecen esta enfermedad.
Asimismo, en cuanto a los antecedentes patológicos, debe valorarse la existencia de traumatismos previos (cefalea postraumática), ingesta de anovulatorios (trombosis cerebrales), medicamentos vasodilatadores, lesiones oculares u otorrinolaringológicas o práctica de una punción lumbar (cefalea pospunción lumbar).
A continuación deben valorarse las características del dolor.
En general, el tipo de dolor es de poca ayuda en el diagnóstico diferencial de las cefalalgias, aunque un dolor pulsátil hará pensar en una cefalea vascular. Los datos de localización e irradiación del dolor, aunque no poseen valor diagnóstico, pueden ser de gran utilidad clínica. Las cefaleas hemicraneales sugieren una migraña clásica, aunque, en ocasiones, una tumoración cerebral puede presentarse así.
Las cefaleas referidas a la órbita ocular pueden deberse a migraña común, cefalea acuminada de Horton, neuralgia del trigémino, sinusitis o glaucoma; las frontales se asocian a cefaleas psicógenas, arteritis de la temporal o tumores supratentoriales; las temporales se relacionan con problemas óticos y las occipitales aparecen en las hemorragias subaracnoideas, meningitis, artropatía cervical y tumores de la fosa posterior. Respecto a la duración del dolor y la evolución del cuadro, en las cefaleas por lesiones expansivas intracraneales el dolor, paroxístico en su inicio, va aumentando de frecuencia e intensidad hasta hacerse constante. Las cefaleas vasculares suelen presentarse en brotes, con períodos de intercrisis en los que el paciente se halla asintomático. En los casos de masas expansivas intracraneales, la cefalalgia suele aumentar con la tos, la maniobra de Valsalva y los cambios de posición de la cabeza. Asimismo, este dolor suele despertar al paciente por la noche; este dato, aunque típico, no es específico, ya que también puede observarse en otras cefalalgias, como la hipertensiva o la cefalea acuminada de Horton.
La cefalea tensional aumenta a lo largo del día y llega a su máxima expresión por la noche. La migraña clásica y la común suelen desaparecer cuando el paciente consigue dormir.
La sintomatología que acompaña al dolor puede ayudar en el diagnóstico de la enfermedad. Así, la presencia de un aura visual en forma de escotoma centelleante, minutos antes del inicio del cuadro, define a la migraña clásica. El lagrimeo y la rubicundez facial ipsolateral son diagnósticos de cefalea acuminada de Horton. Los datos de depresión (insomnio, anorexia, tristeza, etc.) revisten gran importancia para efectuar el diagnóstico de cefalea psicógena. La presencia de fiebre obliga a descartar un cuadro de meningitis, encefalitis o arteritis de la temporal y la existencia de focalidad neurológica, una lesión expansiva intracraneal, migraña acompañada o meningoencefalitis. La pérdida de agudeza visual hará sospechar una arteritis de la temporal. Asimismo,  existe una amplísima lista de afecciones extraencefálicas que cursan con cefalalgia más o menos acusada. Por su frecuencia destacan: procesos infecciosos, generalmente de etiología vírica, hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria crónica, sobre todo hipercápnica, e intoxicaciones por monóxido de carbono o gas ciudad.
Al realizar la exploración física de estos pacientes hay que valorar especialmente la presión arterial, los signos meníngeos y la presencia de focalidad neurológica. La hipertensión arterial suele asociarse a cefaleas de difícil caracterización; sin embargo, es importante recordar que los cuadros neurológicos
que aumentan la presión intracraneal pueden ocasionar hipertensiones reactivas, por lo que antes de atribuir la cefalea a la hipertensión arterial, debe valorarse clínicamente al paciente. La presencia de signos meníngeos obliga a descartar una meningitis o una hemorragia subaracnoidea, aunque en muchas ocasiones este hallazgo se deba a una artropatía cervical subyacente. Como ya se ha señalado, la presencia de focalidad neurológica debe sugerir una lesión expansiva intracraneal, una meningoencefalitis o una migraña acompañada. Otras maniobras importantes son la auscultación y la palpación del cráneo. La auscultación de un soplo en el cráneo debe sugerir una malformación arteriovenosa. En la arteritis de Horton es característica la palpación de unas arterias temporales engrosadas y sin pulso. En la sinusitis, es típica la palpación dolorosa de las áreas cutáneas adyacentes al seno inflamado.
A continuación, debe practicarse a todos los pacientes un examen del fondo del ojo. Este examen, a menudo olvidado al realizar una exploración neurológica, es de gran importancia en el estudio de los pacientes con cefalalgias y su omisión puede llevar a cometer gravísimos errores. Debe buscarse con intención la existencia de papiledema, que sugiere hipertensión intracraneal (lesión expansiva intracraneal, seudotumor cerebral) o la presencia de hemorragias retinianas (hipertensión arterial, hemorragia subaracnoidea).
En general, con una anamnesis y una exploración física adecuadas, el clínico puede formarse una idea sobre la etiología de las cefaleas y rara vez es necesario practicar otras exploraciones. No obstante, en ocasiones hay que confirmar las hipótesis diagnósticas con ayuda de exploraciones, como TC, punción lumbar u otras. La TC craneal debe practicarse sin dilación ante la sospecha de cualquier tipo de lesión expansiva intracraneal (tumor, absceso o hematoma) o en los casos de cefaleas agudas cuyo diagnóstico no sea evidente, en las postraumáticas y en aquellas con focalidad neurológica.
La punción lumbar se practicará siempre después del examen del fondo de ojo, en los casos de cefaleas agudas con fiebre para descartar una meningitis y cuando existe sospecha de una hemorragia subaracnoidea. En los casos de cefalalgia de etiología craneal extraencefálica deben practicarse:
a) una exploración oftalmológica para descartar trastornos de refracción o glaucoma; b) una exploración otorrinolaringológica para descartar sinusitis (maxilar, frontal o etnoidal) u otitis; c) una radiografía de columna cervical para descartar una espondilosis cervical, y d) una radiografía de cráneo para descartar  afecciones óseas localizadas en los huesos del cráneo como la enfermedad de Paget.

Clasificación de las cefalalgias:
Cefalalgias de origen intraencefálico
Vasculares
Migraña clásica
Migraña común
Migraña acompañada
Cefalea acuminada de Horton
No vasculares
Meningitis-encefalitis
Tumores primarios o metastásicos
Abscesos primarios
Hemorragias o trombosis
Pospunción lumbar
Seudotumor cerebral
Postraumática
Cefalalgias de origen craneal extraencefálico
Afecciones oculares (iritis, glaucoma, astigmatismo, etc.)
Afecciones otorrinolaringológicas (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc.)
Cefalalgias de origen óseo craneocervical (enfermedad de Paget,
cervicoartrosis, etc.)
Neuralgias (trigémino, glosofaríngeo, etc.)
Arteritis
Cefalalgias asociadas a enfermedades generales
Procesos infecciosos
Hipertensión arterial
Insuficiencia respiratoria crónica
Tratamientos con vasodilatadores
Intoxicaciones por monóxido de carbono o gas ciudad
Cefaleas psicógenas o tensionales