EL
CÁNCER
DE MAMA
1)factores de riesgo para cáncer de
mama
2)Tipos de cáncer de mama
3)Tratamiento actual del cáncer de
mama
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE
MAMA:
Un factor de riesgo es una
característica, situación o elemento cuya presencia lleva a que
aumente la
incidencia de una enfermedad. Si se saben cuales son los factores
de
riesgo del cáncer de mama es posible realizar un mejor control y
seguimiento
de la población expuesta a dicho riesgo, e incluso se pueden
orientar los
programas de diagnóstico precoz logrando así mejores resultados
terapéuticos.
Cuando nos preguntamos cual es el
riesgo
que tiene una mujer de desarrollar un cáncer de mama, estamos
considerando
una gran cantidad de factores, que sumados en torno de la misma
mujer,
establecen el riesgo real.
Los factores de riesgo pueden
dividirse
en dos grandes grupos:
Factores modificables y Factores
no
modificables.
Esta clasificación hace
referencia al
hecho de que existen algunos factores susceptibles de ser
controlados o
modificados mediante la actuación del médico, mientras que otros
factores
no. Además es conveniente establecer la importancia relativa de cada
uno de
los factores (Leve, Moderado y Alto riesgo)
Los factores de riesgo de mayor
importancia son los que se resumen en la
siguiente
tabla, en la cual se hace referencia a su importancia relativa.
MAGNITUD DE LOS FACTORES DE
RIESGO
CONOCIDOS
PARA EL CÁNCER DE MAMA
TIPOS
DE
CÁNCER DE MAMA
La mejor forma de clasificar los
tumores
malignos de la mama, es desde el punto de vista histológico
(Características
celulares). Existen diferentes clasificaciones que buscan organizar
la gran
cantidad de tumores para facilitar su tratamiento. A continuación
los
enumeramos de la forma que nos parece más práctica:
TIPOS DE CÁNCER DE MAMA
La diferenciación entre
una
forma in situ y otra invasora se realiza según la lesión de una
estructura
histológica que se denomina membrana basal. Los carcinomas in situ
no la han
infiltrado, los microinvasores la han traspasado pero la
infiltración no es
mayor de 1mm y los invasores han sobrepasado este límite.
Como es evidente, existen gran
número de
tumores malignos de la mama. Lo mas importante es conocer el grado
de
malignidad de cada uno de ellos, para así planificar adecuadamente
el
tratamiento. Los casos de carcinoma ductal in situ, en general
presentan
mejor pronóstico ya que no han invadido el estroma y por lo tanto no
han
producido metástasis. Mientras que el carcinoma ductal in situ es
considerado una lesión precursora de cáncer de mama, el lobulillar
in situ
es una lesión no precursora, que sin embargo aumenta
considerablemente el
riesgo de sufrir un carcinoma invasor. Las
formas
infiltrantes, presentan un pronóstico que depende fundamentalmente
del
estadio del tumor, y muy especialmente del tamaño. En general se
considera
que los tumores menores de 3cm presentan mejor pronóstico, y los
mayores de
5 cm presentan un pronóstico más reservado. La clasificación del
tumor es
indispensable para planificar adecuadamente el tratamiento.
En la lista que presentamos anteriormente,
destaca el carcinoma ductal tipo NOS (Not Otherwise Specified) que
es el más
frecuente y a su vez es el de peor pronóstico. Los tumores ductales
específicos que se presentan están enumerados en un orden aproximado
de
mejor a peor pronóstico, todos ellos con mejor pronóstico que el
ductal tipo
NOS, ya que al adoptar características histológicas determinadas
reflejan
una mejor diferenciación, lo que se acompaña de un
comportamiento biológico menos agresivo. Además, el tipo lobulillar
invasor
presenta mejor pronóstico que el ductal tipo NOS, pero peor que el
de los
ductales específicos.
En resto de tumores malignos de
la mama,
son muy extraños, y su pronóstico es muy reservado por lo que
ameritan
tratamiento muy agresivo si se quieren buenos resultados.
TRATAMIENTO
ACTUAL
DEL CÁNCER DE MAMA
Los primeros intentos para el
tratamiento
del cáncer de mama consistían en cirugías radicales y muchas veces
mutilantes, ya que en algunas oportunidades era necesario hasta la
amputación del brazo. Esta situación obedece al hecho de que los
tumores
diagnosticados eran muy grandes y generalmente diseminados por lo
que a
pesar de la cirugía tan extensa los resultados en términos de
sobreviva no
eran muy alentadores. Posteriormente, con la aparición de los
primeros
fármacos quimioterápicos y la radioterapia, se comenzó el manejo
multidisciplinario del cáncer de mama, llegando a la conclusión de
que ni la
cirugía ni el tratamiento médico en forma individual, eran
suficientes para
la curación.
El tratamiento de la enfermedad
local se
realiza fundamentalmente con cirugía. Con el paso del tiempo, los
diferentes
procedimientos han evolucionado desde aquellas largas y complejas
cirugías,
hacia otras cada vez más conservadoras sin descuidar el criterio
oncológico.
Recientemente se ha demostrado que en la mayor parte de los tumores
es
posible la exéresis del tumor con amplios márgenes conservando la
mama. (Es
el mastólogo quien debe valorar las características de cada caso, y
decidir
cual es la cirugía más conveniente, para lograr los mejores
resultados en
términos de sobreviva y curación).
La mastectomia es el nombre que
recibe la
cirugía de extirpación de toda la mama, mientras que los
procedimientos
conservadores generalmente se denominan mastectomía parcial. La
radicalidad
del procedimiento esta dada fundamentalmente por la linfadenectomía
axilar
(extirpación de los ganglios linfáticos de la axila), procedimiento
que
siempre debe realizarse como complemento en el tratamiento
quirúrgico, ya
que la principal vía de diseminación de esta enfermedad es hacia la
axila.
La linfadenectomía axilar no es
un
procedimiento inocuo, ha presentado importantes consecuencias como
el
linfedema, parestesia, alteraciones motoras y dolor crónico de
difícil
manejo. En este sentido, actualmente se realiza la detección del
ganglio
centinela para limitar la linfadenectomía solo a aquellas pacientes
que
realmente la necesitan. La cirugía del ganglio centinela presenta
una
sensibilidad que llega hasta el 98% si se realiza adecuadamente, por
lo que
hoy por hoy es aceptada como el tratamiento de elección para la
mayor parte
de los casos precoces de cáncer de mama.
Pero la cirugía por si sola no
asegura la
curación de todos los casos. En este sentido el desarrollo de
numerosos
fármacos de gran efectividad para el control de la enfermedad, ha
permitido
aumentar considerablemente los porcentajes de curación. Entre estos
fármacos
destacan los siguientes: Adriamicina, 5-fluorouracilo,
Ciclofosfamida,
Taxotere, Taxol, Epirubicina, Navelbina, Mitomicina C, Mitoxantrone y
Methotrexate entre otros. Como se puede ver existe una gran cantidad
de
fármacos citotóxicos, que utilizados en diferentes combinaciones y a
diferentes dosis logran el control y en muchos casos la curación del
cáncer
de mama.
Por último es necesario mencionar
que se
han desarrollando una serie de fármacos bloqueantes de la
estimulación
hormonal, y que han demostrado gran actividad para el control del
cáncer de
mama. Entre ellos destaca el tamoxifeno cuya utilización esta
ampliamente
aceptada en los tumores positivos para receptores hormonales, pero
además
existen otros como el toremifeno, el acetato de megestrol,
gorserelina y más
recientemente los inhibidores de la aromatasa como el anastrozol y
el
letrozol. Cada uno de ellos presenta indicaciones bien precisas que
deben
ser manejadas adecuadamente por el oncólogo.
En el
campo de la inmunoterapia, el único agente biológico actualmente
aprobado
para el tratamiento del cáncer de mama es el trastuzumab, que se
utiliza en
los casos que sobreexpresan un
oncogén llamado her-2 neu.
En general, el tratamiento del
cáncer de
mama es multidisciplinario ya que involucra a numerosas
especialidades
médicas, y la magnitud de dicho tratamiento depende fundamentalmente
del
estadio en el cual se encuentre el tumor. Se
puede
concluir lo siguiente: El tratamiento de todo tumor de la mama debe
orientarse mediante la realización de una biopsia. (punción con
aguja fina o
gruesa, estereotaxia o biopsia quirúrgica) Si se determina alguna
condición
sospechosa de malignidad o bien si se trata de alguna de las
lesiones que
aumentan el riesgo de cáncer de mama (Ej:
hiperplasia), se debe realizar una exéresis quirúrgica, y en caso de
demostrarse la naturaleza maligna de la lesión se debe realizar
algunas de
las siguientes intervenciones:
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