El bloqueo comercial usamericano contra Cuba, promulgado después de que la revolución de Fidel Castro derrocase al régimen de Batista, alcanza sus 50 años en 2010. Su objetivo explícito ha consistido en ayudar al pueblo cubano a alcanzar la democracia [1], pero un informe de 2009 del Senado de USA concluyó que “el bloqueo unilateral contra Cuba ha fracasado” [§,2]. El bloqueo no goza de grandes apoyos, ni en USA ni en el ámbito internacional [3]. Muchos líderes políticos y del mundo de los negocios insinúan que la política usamericana hacia Cuba debe cambiar y el presidente Obama ha relajado las restricciones que pesaban sobre los ciudadanos de origen cubano para viajar y enviar dinero a la isla [4,5]. A la vista de estos cambios en la opinión y la política, así como de la inminente revisión del sistema sanitario de USA, hemos analizado las consecuencias sanitarias y las lecciones de “uno de los bloqueos más complejos y prolongados de la historia moderna” [2].

En las décadas anteriores a 1960, el apoyo económico de USA contribuyó a que Cuba alcanzase esperanzas medias de vida que, incluso si iban a la zaga de sus vecinos de Norteamérica, superaban a las de otras regiones latinoamericanas (véase el gráfico aquí arriba). Como respuesta a la confiscación de propiedades de ciudadanos usamericanos, USA limitó la importación de azúcar cubano en 1960 y, en 1963, prohibió los intercambios comerciales de alimentos, medicinas y material sanitario [6]. El bloqueo cambió relativamente poco y tuvo escaso efecto económico en Cuba durante la guerra fría, debido al sólido apoyo financiero que recibía de la Unión Soviética y Europa [7,8]. En 1983, Cuba producía más del 80% de sus fármacos con materias primas químicas adquiridas en la Unión Soviética y los informes de escasez de medicamentos eran exiguos [9,10]. Durante los primeros 30 años del bloqueo, la esperanza media de vida de los cubanos aumentó 12,12 años, una cifra comparable a la de las regiones del Caribe y Sudamérica (véase la gráfica) [11].

Después del colapso de la Unión Soviética

Cuando la Unión Soviética se derrumbó en 1989, la ayuda exterior empezó a decaer, lo cual afectó la economía y la sanidad de Cuba [7,10,12]. La ingesta calórica de los adultos disminuyó un 40%, el porcentaje de recién nacidos de bajo peso (menos de 2500 g) aumentó un 23%, la anemia era frecuente entre las mujeres embarazadas y el número de intervenciones quirúrgicas disminuyó un 30% [8,12]. Tras una década de declives constantes, la tasa de mortalidad total de Cuba aumentó un 13% [12].

La “ley Torricelli”, que entró en vigor en 1992, reforzó el bloqueo [13]; el número de filiales extranjeras de compañías usamericanas que tenían permiso para vender medicinas a Cuba disminuyó de forma espectacular [14]. La “Ley Helms-Burton”, que entró en vigor en 1996, penalizó aún más a los países extranjeros que comerciasen con Cuba [15]. En las postrimerías del siglo XX, pocas compañías farmacéuticas internacionales suministraban medicinas esenciales o materias primas químicas a Cuba [10,14].

Antes de la Ley Torricelli, Cuba importaba por valor de 719 millones de dólares anuales en bienes de consumo de USA, el 90% de los cuales consistían en alimentos y medicinas provenientes de compañías filiales usamericanas [12]. Entre 1992 y 1995, estas filiales sólo pudieron vender bienes de consumo a la isla por valor de 0,3 millones de dólares [12]. Hacia 1996, el vademécum nacional cubano de productos farmacéuticos se redujo desde 1300 a menos de 900 [12,16]. La escasez de medicinas se asoció con un aumento del 48% en las muertes por tuberculosis entre 1992 y 1993; el número de casos de tuberculosis en 1995 fue tres veces más alto que el de 1990 [7,17,18]. Un incremento de enfermedades diarreicas en 1993 y 1994 y un brote de síndrome de Guillain-Barré en 1994, atribuido a la ingestión de agua contaminada por Campylobacter, siguió a la escasez de productos químicos para la desinfección con cloro [12]. Una epidemia nacional de neuropatía óptica y periférica, que se inició en 1991, se asoció con desnutrición y escasez alimentaria [19-22]. Incluso si USA eliminó las restricciones a la venta de alimentos a Cuba en el año 2000 [2,23,24], las de fármacos o productos médicos no fueron revocadas. Las importaciones cubanas de productos médicos provenientes de USA no han aumentado de forma sustancial desde 2001 [2]. A pesar de que es difícil establecer la causalidad, las sanciones comerciales usamericanas alteraron la provisión de medicamentos y, probablemente, tuvieron graves e importantes consecuencias sobre la salud de los cubanos [17,19,25].

Buena salud a pesar de una débil economía

Sin embargo, los efectos de las sanciones contra los sistemas financieros de Cuba, los suministros médicos y el conjunto de la sanidad parecen atenuados por los éxitos del país en otros aspectos de los cuidados asistenciales. A pesar del bloqueo, Cuba ha obtenido mejores logros sanitarios que la mayor parte de los países latinoamericanos, comparables a los de la mayoría de los países desarrollados. Cuba tiene la esperanza media de vida más alta (78,6 años) y la mayor densidad de médicos per cápita (59 médicos por 10.000 habitantes), así como las tasas más bajas de mortalidad en menores de un año (5,0/1000 niños nacidos vivos) y de mortalidad infantil (7,0/1000 niños nacidos vivos) entre los 33 países latinoamericanos y del Caribe [11,26].

En 2006, el gobierno cubano destinó unos 355 dólares per cápita a la salud, es decir, el 7,1% del producto nacional bruto [11,26]. El costo sanitario anual destinado a un ciudadano de USA fue ese mismo año de 6714 dólares, es decir, el 15,3% de su producto nacional bruto. Cuba también destinó menos fondos a la salud que la mayoría de los países europeos. Pero los bajos costos en cuidados sanitarios no explican los éxitos de Cuba [27], que podrían atribuirse al mayor hincapié en la prevención de la enfermedad y en los cuidados sanitarios primarios que la isla ha estado cultivando durante el bloqueo comercial usamericano.

Cuba posee uno de los sistemas de cuidados sanitarios primarios preventivos más avanzados del mundo. Mediante la educación de su población en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, los cubanos dependen menos de los productos médicos para mantener sana su población. Lo contrario sucede en USA, que depende enormemente de provisiones médicas y tecnologías para mantener sana su población, pero a un costo económico muy elevado.

La educación médica y el sistema de formación han valorado la asistencia primaria desde 1960, cuando Cuba creó el Servicio Social Rural para que los médicos jóvenes fuesen a ejercer en zonas rurales [28]. En 1974, todos los médicos recién licenciados debían practicar un máximo de tres años en medicina comunitaria rural [9]. En la actualidad, una vez terminada la carrera, los licenciados inician una residencia de tres años en medicina familiar, denominada “medicina general integrada” [10,29,30]. Después de la residencia en medicina familiar, alrededor del 65% de los médicos inician su práctica en cuidados primarios y el resto hacen una especialidad [31].

Cuba ha creado asimismo una infraestructura de cuidados sanitarios en apoyo de la medicina primaria. En 1965, se creó un sistema de policlínicas comunitarias, cada una de las cuales ofrece cuidados primarios, servicios especializados y pruebas diagnósticas y de laboratorio a una zona de captación de entre 25.000 y 30.000 habitantes [32]. Cada una de las 498 policlínicas del país adapta sus servicios médicos y educativos al perfil epidemiológico de su población local [30]. Cuba añadió otro nivel de cuidados primarios en 1984 al establecer clínicas barriales de medicina familiar, los denominados consultorios [29,31,33]. Una policlínica funciona como centro organizativo de entre 20 y 40 consultorios. Cada cubano visita, o recibe la visita, de un médico del consultorio al menos una vez al año [34].

Cuba tiene las tasas más altas del mundo de vacunación y de partos atendidos por expertos trabajadores sanitarios [26]. Los cuidados asistenciales dispensados en los consultorios, las policlínicas y los mayores hospitales regionales y nacionales son gratuitos para los pacientes, excepto en el caso de algunas medicaciones subvencionadas [7,10,29]. Puede que sea este énfasis en la medicina primaria, en la cultura sanitaria comunitaria, en la cobertura universal y en la accesibilidad a los servicios sanitarios lo que hace que Cuba alcance resultados dignos del primer mundo con un presupuesto del mundo en vías desarrollo.

Lecciones políticas: viajes, comercio, cuidados sanitarios

La mayoría de los usamericanos, tanto demócratas como republicanos, están a favor de que se mejoren las relaciones con Cuba o se suavicen las sanciones [35]. El Congreso está considerando un proyecto de ley que elimine las restricciones en los viajes (H.R. 874/S. 428), así como otros proyectos de ley que eliminen el bloqueo comercial y faciliten las importaciones médicas y los viajes a Cuba (H.R. 188, H.R. 1530, H.R. 1500 y H.R. 2272). El gobierno de Obama parece deseoso de convertir tales proyectos en ley [4]. Nosotros, desde aquí, alentamos una legislación que, al menos, permita viajes ilimitados a Cuba y elimine las medicinas y los productos médicos del bloqueo. Una política todavía mejor eliminaría el bloqueo comercial.

En marzo de 2010, el Congreso de USA ha presentado un proyecto de ley para fortalecer sistemas sanitarios y ampliar el envío de trabajadores sanitarios expertos a países en vías de desarrollo (H.R. 4933). Cuba ha estado haciendo esto mismo con profusión desde 1999, cuando inauguraron la Escuela Latinoamericana de Medicina para formar a más de 10.000 estudiantes de medicina al año de todo el mundo [36]. Cuba también sigue enviando médicos a trabajar en algunos de los países más pobres del planeta, una práctica que se inició en 1961.

En el frente usamericano interior, dado el reciente impulso en apoyo de una reforma sanitaria, existen oportunidades para aprender de Cuba válidas lecciones sobre cómo desarrollar un sistema sanitario verdaderamente universal, que ponga el énfasis en los cuidados primarios. La adopción de algunas de las políticas sanitarias más exitosas de Cuba podría ser el primer paso hacia una normalización de las relaciones. El Congreso podría encargar al Instituto de Medicina que estudiase los éxitos del sistema sanitario cubano y cómo iniciar una nueva era de cooperación entre los científicos usamericanos y cubanos.

Bibliografía y notas

[§]. Nota del traductor: Si bien el original de este artículo, como suele ser habitual en las publicaciones y en el lenguaje cotidiano de USA, utiliza por sistema el término “embargo” para referirse a la agresión impuesta a Cuba desde Washington, en mi traducción he preferido sustituirlo por “bloqueo”, palabra que describe mejor la realidad. Son muchos los estudiosos del arte de traducir que denostan al traductor como traidor cuando sobrepasa o altera el significado semántico del texto original (traduttore, traditore!), pero en este caso asumo la traición a sabiendas de que es el lenguaje imperial quien falta a la verdad. Véase: http://www.verdadsobrecuba.es.tl/Ley-Torricelli.htm.

[1]. U.S. Department of State, U.S.-Cuba Relations; http://www.state.gov/www/regions/wha/cuba/policy.html.

[2]. R. Lugar, Changing Cuba Policy—in the United States National Interest: Staff Trip Report to the Committee on Foreign Relations, U.S. Senate (Government Printing Office, Washington, DC, 2009); http://lugar.senate.gov/ sfrc/pdf/Cuba.pdf.

[3]. La Asamblea General de Naciones Unidas ha votado abrumadoramente contra el bloqueo durante los pasados 17 años y la Organización de Estados Americanos ha calificado el bloqueo de alimentos y medicinas de violación del Derecho internacional [37,38]. Una encuesta realizada en abril de 2009 mostró que la mayoría de los usamericanos apoyaban el levantamiento de la prohibición de viajar (el 64%) y el restablecimiento de relaciones diplomáticas (el 71%) con Cuba [35].

[4]. Office of the Press Secretary, The White House, “Fact Sheet: Reaching out to the Cuban People”, publicado el 13 de abril de 2009; www.whitehouse.gov/the_press_office/Fact-Sheet-Reaching-out-to-the-Cuban-people.

[5]. S. J. Pastrana, M. T. Clegg, Science 322, 345 (2008).

[6]. U.S. Department of the Treasury, Title 31: Money and Finance, Treasury; Chapt. V - Office of Foreign Assets Control, Part 515, Cuban Assets Control Regulation, Code of Federal Regulation, 2009; www.access.gpo.gov/nara/cfr/waisidx_07/31cfr515_07.html.

[7]. F. Rojas Ochoa, C. M. López Pardo, Int. J. Health Serv. 27, 791 (1997).

[8]. K. Nayeri, C. M. López-Pardo, Int. J. Health Serv. 35, 797 (2005).

[9]. R. N. Ubell, N. Engl. J. Med. 309, 1468 (1983).

[10]. P. De Vos, Int. J. Health Serv. 35, 189 (2005).

[11]. United Nations Population Division, World Population Prospects: The 2008 Revision (United Nations, Geneva, 2009); http://data.un.org.

[12]. R. Garfield, S. Santana, Am. J. Public Health 87, 15 (1997).

[13]. Cuban Democracy Act, Title 22, U.S. Code, §6001 et seq.; http://treas.gov/offices/enforcement/ofac/legal/statutes/ cda.pdf.

[14]. A. F. Kirkpatrick, Lancet 348, 1489 (1996).

[15]. Cuban Liberty and Democracy Solidarity (Libertad) Act, Title 22, U.S. Code, Section 6032 et seq.; http://www.state.gov/www/regions/wha/cuba/democ_act_1992.html.

[16]. P. G. Bourne, Denial of Food and Medicine: The Impact of the U.S. Embargo on Health and Nutrition in Cuba (American Association for World Health, Washington, DC, 1997); http://archives.usaengage.org/archives/studies/cuba.html.

[17]. Ministry of Public Health, Informe Anual, 1992 (Ministry of Public Health, Havana, Cuba, 1993).

[18]. A. Marrero, J. A. Caminero, R. Rodríguez, N. E. Billo, Thorax 55, 39 (2000).

[19]. D. Kuntz, Int. J. Health Serv. 24, 161 (1994).

[20]. G. C. Román, Neurology 44, 1784 (1994).

[21]. The Cuba Neuropathy Field Investigation Team, N. Engl. J. Med. 333, 1176 (1995).

[22]. G. C. Román, Ann. Intern. Med. 122, 530 (1995).

[23]. Public Law 106-387 - Appendix, Title IX - Trade Sanctions Reform and Export Enhancement Act, §901, 14 STAT, 1549A, pp. 67-73.

[24]. Cuba empezó entonces a comprar alimentos directamente de USA y en 2007 USA se había convertido en el mayor abastecedor de alimentos de la isla (39).

[25]. American Public Health Association, The Politics of Suffering: The Impact of the U.S. Embargo on the Health of the Cuban People (American Public Health Association, Washington, DC, 1993).

[26]. World Health Organization (WHO), Statistical Information System (WHO, Geneva, Switzerland, 2006); www.who.int/whosis/en/.

[27]. Tras ajustar estadísticamente los salarios de los médicos cubanos (entre 216 y 324 dólares al año) a la media aproximada de los salarios usamericanos en medicina primaria (150.000 dólares al año) [8], el costo sanitario en Cuba aumenta más de tres veces (1248 dólares per capita), cifra que es comparable a la de muchos países europeos.

[28]. F. R. Ochoa, Revist. Cubana Med. Gen. Integr. 19, 56 (2003).

[29]. A. J. F. Cardelle, Int. J. Health Serv. 24, 421 (1994).

[30]. G. Reed, Bull. World Health Organ. 86, 327 (2008).

[31]. L. T. Dresang, L. Brebrick, D. Murray, A. Shallue, L. Sulli- van-Vedder, J. Am. Board Fam. Pract. 18, 297 (2005).

[32]. M. Márquez, Lancet 374, 1574 (2009).

[33]. R. Y. Demers, S. Kemble, M. Orris, P. Orris, Fam. Pract. 10, 164 (1993).

[34]. H. Veeken, BMJ 311, 935 (1995).

[35]. C.N.N., Encuesta de C.N.N.: Tres cuartos están a favor de las relaciones con Cuba, 12 de abril de 2009; http://edition.cnn.com/2009/ POLITICS/04/10/poll.cuba/index.html#cnnSTCText.

[36]. F. Mullan, N. Engl. J. Med. 351, 2680 (2004).

[37]. United Nations, General Assembly overwhelmingly calls for end to United States embargo of Cuba, United Nations General Assembly, GA/10649, 30 de octubre de 2007; www.un.org/News/Press/docs/2007/ga10649.doc.htm.

[38]. J. Walte, “U.S. urged to ease Cuban embargo”, USA Today, 7 de marzo de 1995.

[39]. W. Weissert, “U.S. remains Cuba’s top food source, exported $600M in agricultural products to island in 2007”, Associated Press, 22 de enero de 2008.

[40]. Agradecemos a J. Kassirer, G. Reed, J. Kates, de la The Henry J. Kaiser Family Foundation, y a S. Montaña, un medico cubano, por haber revisados borradores de este manuscrito.

Toda correspondencia relacionada con este artículo debe dirigirse a pkdrain@stanford.edu

Traducción de Manuel Talens para Tlaxcala: http://www.tlaxcala.es/pp.asp?reference=10455&lg=es