DOLOR Y ANALGESIA

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define este síntoma como "una sensación física y emocional desagradable asociada a una lesión tisular potencial o real, o bien descrita en términos de este tipo de lesión". La nocicepción es la actividad neurológica desencadenada por estímulos potencialmente dañinos para los tejidos. Está modulada por factores psicobiológicos y puede percibirse o no como dolor. Por otra parte, el término sufrimiento alude a la repercusión negativa que multitud de factores entendidos como "pérdida" tienen para la persona y que pueden ser dolorosos físicamente o provenir de otros ámbitos (incapacidad o deficiencia física, otros síntomas somáticos o psicopatológicos, aislamiento o injusticia social o familiar, problemas espirituales, etc.). El abordaje del problema del dolor ha de ser multidisciplinario y contener aspectos de diagnóstico y tratamiento específico según el tipo, intensidad y duración del dolor. Aunque la base del tratamiento analgésico es farmacológica, y es la que más detallamos en este capítulo, no se deben olvidar las medidas encaminadas a resolver o aliviar los problemas psicológicos, quirúrgicos, rehabilitadores, conductuales o incluso espirituales que en muchas ocasiones complican la evolución del síntoma "dolor".  I. DOLOR AGUDO  Es aquél que no suele durar más que lo que tarda en resolverse la lesión causante y, en todo caso, menos de un período arbitrariamente establecido entre 3 y 6 meses.  A) Dolor sintomático. Refleja la existencia de alguna lesión o enfermedad orgánica. Al resolverse ésta se suele aliviar o desaparecer. Puede ser de origen somático o visceral y se desencadena por estímulos nociceptivos. En ocasiones es preciso esperar al diagnóstico etiológico antes de iniciar el tratamiento analgésico (p. ej., abdomen agudo), pero a menudo se debe comenzar la analgesia antes de completar el proceso diagnóstico. El estudio del síntoma "dolor" da en multitud de casos orientaciones para su diagnóstico etiológico. Se deben investigar su patocronia, carácter, intensidad, localización e irradiación; los síntomas acompañantes; factores desencadenantes, agravantes o atenuantes; la repercusión sobre el estado clínico; y el perfil psicológico del paciente en relación con su enfermedad.  B) Dolor postquirúrgico. Suele ser intenso, invalidante y referido a la zona u órgano intervenido. Se origina por lesión directa de los tejidos. Su persistencia contribuye al desarrollo de múltiples complicaciones tras la cirugía (retención de secreciones, infecciones respiratorias e hipoventilación por respiración superficial antiálgica, tromboembolismo por encamamiento prolongado, etc.) y genera gran angustia y sufrimiento en el paciente además de aumentar los costes sanitarios. Debe diferenciarse siempre de las complicaciones dolorosas propias de la cirugía (p. ej., hematoma a tensión, perforación visceral, abscesos, etc.). Suele responder bien a analgésicos menores parenterales (Nolotil®, Toradol®), aunque en casos de cirugía torácica pueden ser nesesarios de entrada los opiáceos. Actualmente se emplean con éxito la analgesia intraespinal con opiáceos y los dispositivos de analgesia intravenosa con ritmo de infusión controlado por el paciente, que parecen disminuir las necesidades de analgésicos y mejoran la aceptación del tratamiento. Cuando en ocasiones el dolor getoperatorio se hace crónico, casi siempre tiene un componente neuropático (v. sec. II.A.2) por el desarrollo de neuromas. Se da típicamente tras toracotomía (puede indicar recurrencia de un tumor), mastectomía (no suele indicar recidiva tumoral), amputaciones de miembros (dolor en el muñón, síndrome del "miembro fantasma"), craneotomía, disección cervical, esternotomía, etc.  II. DOLOR CRÓNICO  A) Dolor crónico benigno. Es el causado por alguna enfermedad no mortal a corto o medio plazo.  1. Dolor reumático. Es importante tratar la enfermedad causante del dolor, pero se deben instaurar medidas no farmacológicas (rehabilitación, férulas, tratamientos físicos con calor, frío, parafina, ultrasonidos, láser, etc.). A veces las infiltraciones locales de antiinflamatorios y/o anestésicos producen una mejoría evidente que suele ser transitoria. El apoyo psicológico y la información al paciente también colaboran a una mejor tolerancia de los síntomas, que siempre interfieren con la actividad del sujeto y, a veces, son invalidantes.   2. Dolor neuropático. A diferencia del dolor nociceptivo, originado por daño tisular directo y que responde a opiáceos, el dolor neuropático nace de un procesamiento somatosensorial aberrante. Normalmente se percibe con tonalidad disestésica poco delimitada en una región con afectación motora, sensorial o autonómica, que se puede atribuir a una lesión neurológica topográfica. El dolor de desaferenciación, por lesión directa de un nervio periférico, se caracteriza por paroxismos dolorosos y parestesias, así como por sensaciones de presión o quemazón. Por otra parte, el dolor simpático produce sensaciones de calor o frío, trastornos vasomotores locales, edema, sudoración y alodinia (se sienten como dolor estímulos no nociceptivos). Responden mal a los opiáceos y tratamientos neurolíticos, y precisan con frecuencia tratamientos coadyuvantes (v. sec. III.C).   a) Neuralgias del trigémino, facial atípica, del glasofaríngeo, y getherpética   b) Distrofia simpática refleja. Se produce después de traumatismos ( > 50%), ictus, isquemia miocárdica, neuropatías, fármacos (isoniazida, barbitúricos), o idiopática (25%). Es más frecuente en ancianos. Clínicamente se manifiesta como dolor simpático junto con osteopenia local. A veces se produce dolor contralateral simétrico (imagen del dolor en espejo). Al diagnóstico clínico se une la irregular distribución del trazador en la gammagrafía ósea y el aumento de captación periarticular. Se describen tres fases: 1ª) síntomas vasomotores e hinchazón, de 3 a 6 meses de duración; 2ª) distrófica, con cambios cutáneos, otros 3 a 6 meses; y la 3ª) fase atrófica, con contracturas y osteopenia progresiva. El tratamiento debe ser lo más precoz posible incluyendo analgésicos menores, rehabilitación y esteroides locales o sistémicos (prednisona a bajas dosis, 15 mg/d, más eficaz en fases con aumento del flujo sanguíneo) o bloqueos simpáticos (quirúrgicos o farmacológicos, con anestésicos tópicos instilados repetidamente en el ganglio de la raíz dorsal).  c) Neuropatía diabética  d) Neuropatía alcohólica. Ocurre en el 5-15% de los alcohólicos crónicos. Su origen es tóxico-nutricional (déficit de tiamina). Se caracteriza por parestesias distales simétricas no muy intensas. El tratamiento se basa en la abstinencia alcohólica y los suplementos vitamínicos.  e) Síndrome talámico. Se trata con fármacos coadyuvantes (antidepresivos, carbamacepina, etc.).  f) Síndrome del miembro fantasma doloroso. Se acompaña de alteraciones del esquema corporal. El tratamiento consiste en fármacos coadyuvantes, neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) (v. sec. IV.D) y opiáceos. El bloqueo nervioso del miembro conservado puede dar resultado en casos refractarios.  g) Muñón doloroso. Producido por desaferenciación, aunque siempre deben descartarse infección e isquemia residual. Se desencadena por la presión o palpación local. En la causalgia, producida por lesión del nervio periférico, se acompaña de alodinia, quemazón y fenómenos de sumación (aumenta el dolor con la repetición del estímulo) y getreacción (persiste el dolor tras retirar el estímulo nociceptivo). El tratamiento es a base de analgésicos menores, infiltraciones anestésicas, bloqueos nerviosos, simpatectomía y TENS.  3. Dolor vascular. Se debe a isquemia por obstrucción o espasmo vascular.  a) Claudicación intermitente. Inicialmente se administran vasodilatadores (pentoxifilina, Hemovás® 2 cáp./6-8 h) y analgésicos menores, con eficacia discreta. En casos muy limitantes o con dolor en reposo se debe valorar la simpatectomía y la estimulación de los cordones geteriores si aquella fue ineficaz o si, pasados 6-12 meses, reaparecen los síntomas (reinervación).  b) Fenómeno de Raynaud. Requiere un estudio exhaustivo, sobre todo si aparece de novo en un adulto. Suele ser leve y pocas veces precisará tratamiento farmacológico. Su manejo incluye medidas para evitar los factores desencadenantes (frío, estrés, etc.). El tabaco es contraproducente. Si se necesita tratamiento farmacológico, se emplearán bloqueantes de los canales del calcio (nifedipino, Adalat® 10-30 mg/8 h; diltiazem, Masdil® 30-90 mg/8 h), o bloqueantes adrenérgicos (prazosín, Minipres® 1 ó 2 mg/d; reserpina, Adelfán® 0,25-0,5 mg vo., incluso en infusión intraarterial única de 0,5 mg, aunque los efectos adversos centrales limitan su uso).  4. Dolor traumático. De origen nociceptivo, responde bien a analgésicos menores o mayores, dependiendo de su intensidad, y a medidas ortopédicas y quirúrgicas.  B) Dolor en el paciente con cáncer.  1. Generalidades. Dos tercios de los pacientes con cáncer, y entre el setenta y el noventa por ciento de los terminales, padecen dolor crónico. La mayoría de ellos pueden ser tratados eficazmente con medidas simples al alcance de cualquier médico. No obstante, los resultados obtenidos en la práctica clínica diaria distan de ser satisfactorios debido a cinco causas: 1) insuficiente consideración y evaluación del dolor como problema clínico independiente; 2) omisión del tratamiento escalonado que se detalla más adelante; 3) conocimientos erróneos y manejo inadecuado de los opiáceos; 4) defecto de identificación de los casos que requieren tratamiento adyuvante; y 5) no consideración y tratamiento de factores agravantes del dolor como depresión, ansiedad, deficiente información, déficit nutricional o deprivación de sueño.  2. La escalera analgésica fig 1. Desde 1986, la Organización Mundial de la Salud propone el uso de este esquema terapéutico para aliviar el dolor relacionado con el cáncer. El primer peldaño lo forman los analgésicos no narcóticos. Los opiáceos débiles representan la segunda línea y la "escalera" termina en la morfina y el resto de los opiáceos mayores. Si bien el esquema es válido en general, un buen número de clínicos tienden a pasar directamente del primer al tercer escalón o a sustituir el segundo por combinaciones de los dos primeros (p. ej., paracetamol y codeína o aspirina y codeína). Los analgésicos adyuvantes y las medidas no farmacológicas desempeñan su papel en cualquier peldaño.  3. Síndromes dolorosos. Aunque la siguiente clasificación no pretende abarcar todos los cuadros clínicos, la distinción entre los siguientes síndromes tiene consecuencias prácticas.  a) El dolor opio-sensible es el más común. La progresión a lo largo de la escalera analgésica consigue controlarlo aunque no se llegue al uso de la morfina. Suele producirse por infiltración tumoral visceral u ósea.  b) El dolor opio-resistente no se alivia satisfactoriamente a pesar de una correcta dosificación de narcóticos. Dos casos merecen atención: 1) la compresión o infiltración tumoral de plexos, raíces o nervios, el dolor reflejo por infiltración de serosas y el síndrome del miembro fantasma son los dolores neuropáticos más comunes. En todos ellos resulta primordial el empleo de analgésicos adyuvantes como carbamacepina, clorimipramina y esteroides; y 2) el dolor óseo incidental se controla bien en reposo, pero aparece con intensidad insoportable al movilizar la parte afecta o cargar peso sobre ella. Las metástasis lumbares y pélvicas son ejemplos típicos. El tratamiento correcto evita invalideces innecesarias y pasa por la rehabilitación y el empleo de accesorios ortopédicos. Como en el resto de dolores por afectación cancerosa del hueso, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) actúan como adyuvantes de los opiáceos.  c) El dolor yatrógeno es frecuente en el paciente con cáncer. Debe ser tenido siempre en cuenta y también se puede clasificar según las dos categorías anteriores. La importancia de su conocimiento radica en los problemas de diagnóstico diferencial que plantea con la progresión o recurrencia local del tumor: 1) la cirugía, sobre todo la mamaria, la torácica y las amputaciones, puede ocasionar cualquier tipo de dolor crónico somático o neuropático; 2) la fibrosis get-radioterapia puede causar dolor neuropático por plexopatía braquial (radioterapia de la mama) o lumbosacra (vejiga, metástasis lumbares). El dolor por infiltración tumoral del plexo suele ser más intenso, más precoz tras la radioterapia y, en el caso del plexo braquial, más distal; y 3) a la quimioterapia con cisplatino y, sobre todo, con vincristina pueden seguir, algunos días o meses después, intensos dolores neuropáticos por polineuropatía.  d) El dolor en el paciente canceroso agonizante se convierte en el principal objetivo terapeútico. Ninguna consideración ética o concerniente a posibles efectos adversos debe evitar una inmediata y rápida escalada de dosis de opiáceos, generalmente en forma de perfusión intravenosa, que procure analgesia y sedación al mismo tiempo.  III. ANALGÉSICOS  Se pueden dar algunas normas generales de administración en relación con los analgésicos: 1) un sedante nunca debe considerarse sustituto de un analgésico, cuando éste está indicado; 2) cada paciente precisa una pauta analgésica individualizada, en función de su tolerancia al dolor, enfermedad de base, condiciones que alteren la elección del analgésico, etc.; 3) no debe emplearse la fórmula "si dolor" en las órdenes de tratamiento, pues no se hace sino aumentar el sufrimiento del paciente; hay que prever la aparición del dolor y tratar de evitarlo mediante la administración a intervalos fijos, siempre que su presencia no sea imprescindible para conocer la evolución o el diagnóstico de la enfermedad causal; y 4) debe procederse de forma escalonada en la prescripción, ajustando el primer escalón del tratamiento a la intensidad del dolor, y no sobrevalorar el riesgo de adicción. No es función del médico juzgar lo exagerado o sufrido que sea cada paciente, sino intentar aliviar sus molestias en lo posible.  A) Analgésicos menores. Comprenden paracetamol, aspirina y AINE tabla I la mayoría para ser administrados por vía oral. Tienen un "techo" analgésico, es decir, que por encima de la dosis máxima no tienen mayor eficacia analgésica. Su asociación a codeína con o sin cafeína, aumenta algo este "techo". No son adictivos, pero su uso en dosis masivas o continuado no está desprovisto de efectos adversos potencialmente graves (intoxicaciones, nefropatía por analgésicos, síndrome confusional en el anciano, insuficiencia renal en el cirrótico, asma y reacciones de hipersensibilidad, gastropatía por AINE, etc.).   B) Analgésicos mayores: opiáceos o narcóticos.  1. Concepto. Producen analgesia mediante su unión a varios receptores específicos del sistema nervioso central y, posiblemente, también del periférico. Pueden ser productos naturales derivados del opio o sintéticos similares a la morfina. Generalmente son considerados de elección para el tratamiento del dolor agudo muy importante y del dolor crónico canceroso. A diferencia de los analgésicos menores, no presentan "techo" analgésico, por lo que la dosis máxima sólo está limitada por los efectos adversos.  2. Uso clínico. 1) su principal indicación, aunque su eficacia se solapa con la de los AINE, es el control del dolor muy intenso, agudo o crónico, que no responde a otras medidas. Son muy útiles en el manejo del dolor terminal y/o canceroso; 2) la ausencia de efecto antipirético los aconseja cuando se desea analgesia sin enmascarar la fiebre, por ejemplo en el paciente neutropénico; y 3) se los puede usar como antitusígenos eficaces para la tos por cáncer de pulmón o pleura que no responde a otros fármacos. En otros apartados de este manual se trata su empleo en el infarto agudo de miocardio y en el edema agudo de pulmón.  3. Errores comunes en su empleo. Es frecuente el uso inadecuado de los opiáceos tanto por exceso como por defecto. La causa más habitual de analgesia inadecuada por narcóticos reside en la dosificación insuficiente que suele nacer del temor infundado a la depresión respiratoria (v. sec. III.B.5.a) o de la confusión entre dependencia (capacidad de producir síndrome de abstinencia con la retirada brusca, que se evita con la disminución gradual), tolerancia (disminución de la eficacia, que se contrarresta con el aumento de dosis) y adicción (tendencia compulsiva hacia el producto, que es casi inexistente en el entorno clínico salvo antecedentes de abuso de sedantes o de uso de drogas ilícitas). El error por exceso consiste en considerar que el dolor canceroso es indicación automática de empleo de morfina, atajando los pasos previos de la escalera analgésica. La afirmación generalmente válida para la analgesia crónica según la cual se prefiere la dosificación pautada a la de "si dolor", es aún más cierta para los mórficos, aunque se debe asegurar la disponibilidad de analgésicos de acción rápida para su administración suplementaria ante las agudizaciones entre las dosis fijas.  4. Preparados y su empleo tabla II   a) Analgesia oral moderada. Se puede obtener mediante el empleo de los opiáceos débiles. Si bien ninguno de ellos resulta más eficaz que los AINE, son apropiados para evitar el daño a la mucosa gástrica y el efecto antipirético. La dihidrocodeína se comercializa en forma de comprimidos de liberación sostenida (Contugesic®) que permiten una dosificación cómoda cada 12 horas.  b) Analgesia parenteral potente. Todos los opiáceos mayores por vía parenteral se miden por el patrón del cloruro mórfico. La presentación más empleada son los viales de 10 mg (marcados como 0,01 g) de los que a menudo se emplea la mitad. La vía intramuscular (im) duele y no debe usarse. La vía intravenosa (iv) no es más ventajosa que la subcutánea en cuanto a la analgesia y se usa: 1) para obtener una sedación rápida; 2) cuando trastornos graves de la coagulación desaconsejan el uso subcutáneo; ó 3) en casos excepcionales en los que se necesite una analgesia extrapotente e inmediata. El cloruro mórfico iv. se puede administrar tanto en dosis única (entre 5 y 15 mg que cabe repetir hasta cada 2 horas) o en infusión continua (la dosis inicial habitual de 0,05 mg/kg/h se obtiene, para 70 Kg de peso, con 8 ampollas de 0,01 g en 500 mL de suero fisiológico a 7 gotas por minuto y aumentando según se precise). La vía subcutánea es la ideal para la administración de cloruro mórfico. El intervalo típico de admistración es de cuatro horas, pero los seis pinchazos diarios se evitan fácilmente colocando una palomilla subcutánea (Butterfly) de 21G en una zona poco móvil como el abdomen que se cubre con un apósito transparente (Tegaderm®). En el extremo se instala un tapón de goma a través del cual se puede inyectar repetidamente la morfina. Con una pauta cada cuatro horas, la palomilla se debe cambiar de sitio cada dos o tres días. La administración intraespinal requiere la instalación de un catéter epidural o de un reservorio de Omaya con catéter subaracnoideo. Su principal ventaja es la reducción de efectos adversos sistémicos al usarse dosis muy pequeñas de opiáceos. Su uso se limita a los pacientes con dolor crónico claramente opiosensible que experimentan efectos indeseables intolerables con la morfina y sus alternativas. El riesgo de meningitis no debe desdeñarse. Las diferencias entre la morfina y el resto de los opiáceos han sido muy exageradas y no justifican el empleo de los segundos. La buprenorfina se comercializa en presentación sublingual, que no precisa receta de narcóticos. Es útil en pacientes domiciliarios que no pueden tragar. La pentazocina produce menor estreñimiento, espasmo biliar y retención urinaria que los otros opiáceos y puede estar indicada cuando estas situaciones representan un problema.   c) Analgesia oral potente. La comercialización del sulfato de morfina en presentación oral de liberación sostenida (MST®) ha representado un avance considerable en el tratamiento del dolor y se ha convertido rápidamente en el caballo de batalla para el dolor relacionado con el cáncer. La mayoría de los dolores opiosensibles que no responden al resto de la farmacopea pueden ser así controlados de forma ambulatoria por períodos muy prolongados con un régimen cómodo para el paciente y con una incidencia mínima de efectos indeseables. La existencia de comprimidos entre 10 y 100 mg facilita el ajuste de dosis. Casi todos los pacientes obtienen el efecto deseado con la dosificación cada 12 horas. En casos esporádicos, la dosis diaria total se dividide en tres administraciones para controlar los efectos adversos, aunque esta pauta puede producir picos de efectos adversos y valles de dolor a horas imprevisibles. La dosis equianalgésica de la morfina oral es el doble de la parenteral.  d) Ajuste de dosis en dolor canceroso. Un correcto ajuste de la dosis inicial de morfina en el paciente que la usa por primera vez se consigue de forma sencilla en unos pocos días y constituye el fundamento de un control analgésico eficaz a lo largo de toda su evolución: 1) si el paciente nunca ha tomado analgésicos, se deben ensayar antes los escalones previos de la escalera analgésica de la OMS; 2) si la analgesia no narcótica es ineficaz y el dolor es soportable se comienza con morfina oral a dosis de de 10 ó 20 mg/12 h, ajustándola cada uno o dos días según la tabla III; 3) si el dolor resulta insoportable, se debe ingresar al paciente y administar 5 ó 10 mg de cloruro mórfico por vía sc. cada 4 horas, instruyendo al enfermo para que pida la misma dosis tantas veces como el dolor reaparezca entre las inyecciones pautadas; tras 24 ó 48 horas se calcula la dosis total administrada por día y se fracciona en 6 dosis subcutáneas; si en otras 24 ó 48 horas se comprueba que la analgesia es correcta, la dosis diaria total se multiplica por dos y se administra por vía oral (MST®) dividida en dos dosis (p. ej., a un paciente se le pautan 10 mg/4 h de morfina sc., y para evitar el dolor pide otras tres ampollas a lo largo del día; la dosis diaria total es de 90 mg. La analgesia parenteral correcta precisa 15 mg/4 h sc. y la enteral 90 mg/12 h vo.); y 4) el dolor es un estimulante que contrarresta la depresión respiratoria y el resto de efectos adversos. Si disminuye (p. ej., por intercurrencia de cirugía o radioterapia) es preciso disminuir la dosis siguiendo el esquema de la tabla III.   5. Efectos adversos y precauciones.  a) Sistema nervioso central. La apnea por depresión del centro respiratorio sólo sucede por error en la dosificación o, extraordinariamente, en pacientes con función ventilatoria previa muy disminuida. La sedación es el efecto adverso más común del sistema nervioso y desaparece tras los primeros días. Pueden precipitarse convulsiones en epilépticos estables.  b) Gastrointestinales. El estreñimiento es constante, por lo que deben emplearse siempre laxantes profilácticos. Las náuseas y los vómitos son frecuentes pero fácilmente tratables con metoclopramida (Primperán®). Ocasionalmente se produce espasmo biliar e hiperamilasemia.  c) Genitourinarios. Ocasionalmente producen polaquiuria y tenesmo por hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga y retención urinaria por aumento del tono esfinteriano.  d) Cardiovasculares. Con frecuencia aparecen hipotensión ortostática y bradicardia sinusal.  e) Contraindicaciones. Los narcóticos, y particularmente la meperidina, al usarse conjuntamente con inhibidores de la monoamino oxidasa o con anfetaminas pueden producir hiper o hipotensión, episodios confusionales agudos, convulsiones, parada respiratoria y muerte. La interacción no es reversible con naloxona.  6. Prescripción. Para obtener mórficos de forma ambulatoria el paciente necesita un Carnet de Dosis Extraterapeúticas. El especialista redacta un informe para el médico de cabecera especificando el motivo del tratamiento, el opiáceo, la dosis y la pauta. El médico de cabecera proporciona al paciente su nombre y apellidos, dirección profesional, número de colegiado y número del DNI. Con los datos del médico de cabecera, el informe del especialista y una fotocopia de su DNI el paciente acude a la Dirección Provincial de Sanidad (en Madrid, c/Francisco Silvela nº 57) donde se le facilita el Carnet en la misma mañana. El medicamento se puede obtener en cualquier farmacia con el Carnet y una receta oficial de estupefacientes (la mayoría de los médicos de cabecera las tiene). Se suele proveer al paciente con los seis u ocho comprimidos que necesitará durante esta gestión.  C) Fármacos adyuvantes. Se resumen en la tabla IV. Su conocimiento y manejo suele ser relegado al de los analgésicos clásicos. Sin embargo, no se puede aspirar a controlar eficazmente dolores muy frecuentes en la práctica clínica diaria, como el neurógeno o el producido por metástasis óseas, sin su concurso. Los más empleados son los antidepresivos (de entre ellos la amitriptilina), los anticomiciales (sobre todo la carbamacepina), y los esteroides. Estos últimos son también euforizantes y aumentan el apetito. Los AINE se usan muy eficazmente como adyuvantes a la morfina en el dolor producido por metástasis óseas.  IV. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS  A) Tratamiento oncológico. La radioterapia se utiliza como tratamiento analgésico en las compresiones epidurales, radiculares y nerviosas así como en las metástasis cerebrales. Es particularmente eficaz en el tratamiento del dolor por afectación tumoral vertebral con o sin aplastamiento. El dolor rara vez constituye la única indicación para el empleo de quimioterapia.  B) Cirugía ortopédica. En el caso del paciente canceroso una esperanza de vida corta no debe contraindicar la cirugía en los casos en que puede eliminar el dolor y restaurar la deambulación. Se obtienen excelentes resultados con la descompresión de la médula espinal, la estabilización de la columna, la fijación interna de fracturas patológicas e incluso la sustitución articular.  C) Neurocirugía. La cordotomía percutánea anterolateral es un procedimiento simple y de escasa morbilidad que obtiene buenos resultados durante cinco o seis meses en casos de cáncer pélvico, plexopatía lumbosacra y mesotelioma maligno. Otros procedimientos más complejos como tractotomía, cingulotomía, rizotomía, hipofisectomía o simpatectomía superan el análisis de coste/beneficio sólo excepcionalmente.  D) Neuroestimulación eléctrica transcutánea ( TENS ). Es un procedimiento sencillo y seguro empleado por las clínicas del dolor para el tratamiento de dolores neuropáticos como el getherpético o el del miembro fantasma.  E) Bloqueos nerviosos y las técnicas neuroablativas. Son también patrimonio de la clínica del dolor. No producen analgesia permanente y se usan cada vez menos desde el perfeccionamiento de las preparaciones de morfina oral. Sólo conservan utilidad para dolores intratables mediante otras modalidades terapeúticas o en casos específicos como el carcinoma pancreático (neurólisis del ganglio celíaco) o las fracturas costales traumáticas o patológicas (bloqueo intercostal único o múltiple).