Estimulación Social Temprana - Despierta

Estimulación Social Temprana
Resumen
Este artículo describe los ingredientes que parece necesario utilizar para hacer intervenciones exitosas en el desarrollo de la conducta social en los niños discapacitados en tal aspecto. Se describe principios básicos que permitan un desarrollo social que haga útiles las fortalezas de tales niños, permitiéndoles superar sus dificultades. Se describe principios para la intervención social. Las actividades complejas necesitan ser parcializadas en pequeños pasos concretos y reglas que se pueda memorizar y aplicar en ambientes variados. Los conceptos abstractos deben hacerse concretos a través de actividades tangibles, de "poner las manos" o hands-on que hagan divertido el socializar. Es importante también para el éxito de la técnica de intervención en actividades sociales que haya instrucción y apoyo a las habilidades de lenguaje de los participantes. Deberá usarse una variedad de oportunidades de aprendizaje para enseñar los objetivos y habilidades mas relevantes para los niños con SA. Estas habilidades deben ser integradas a medida que la intervención avanza. También las intervenciones que requieren que el niño se dirija a sus pares crean una cultura social de grupo positiva. Dentro de esta cultura, es necesario favorecer el auto conocimiento y una positiva autoestima.

Debería incluirse un plan de conducta que especifique los objetivos individuales para los miembros del grupo y un plan de recompensas específico. Otro punto importante es la generalización que se trabaja con salidas a la comunidad en ambientes más naturales y la colaboración de los padres, los pares y los profesores para practicar las habilidades fuera del contexto del grupo de trabajo. Una terapia semanal será poco eficiente a menos que haya un reforzamiento diario y una practica mantenida.

Se espera que la formación de grupos de trabajo para mejorar las habilidades sociales en niños con SA siga desarrollándose en bien de los niños y de toda la sociedad. La investigación futura nos dirá mas sobre la utilidad de estas intervenciones.

Desarrollo
Las dificultades sociales son el punto central entre los síntomas del trastorno autista (TA). Las personas autistas de nivel intelectual alto o las que se presentan con trastorno de Asperger no tienen retraso significativo en aspectos cognitivos o del lenguaje y a menudo hacen avances importantes con el manejo precoz de sus conductas interferentes. Con el manejo conductual y el uso de los medicamentos adecuados sus conductas repetitivas que hacen evidente para los demás el trastorno autista van disminuyendo con la edad y sus habilidades comunicativas van mejorando según lo permite su potencial intelectual. Sin embargo las dificultades sociales persisten y pueden impedir el éxito académico cuando llegan a la adolescencia o perjudicar su integración laboral en la vida de adultos. Por ello deben acceden a trabajos menos pagados o necesitan trabajar en forma independiente o en horarios rechazados por la mayoría.

A pesar de su buen nivel intelectual, ellos se mantienen con dificultad para percibir las sutilezas del lenguaje y los mensajes implícitos que se producen en las conversaciones o interacciones sociales comunes. Por ello no saben que es o no es apropiado en una ocasión particular. Las reglas que subyacen la conversación (pragmática verbal y no verbal), que son comprendidas en forma implícita por cualquiera, pasan para ellos inadvertidas.

Por ello no entienden como tomar su turno en la conversación, como dar suficiente información para ser claros pero no extenderse demasiado, o como seleccionar la información que es relevante. Pueden tener dificultad para seleccionar los temas adecuados, para mantener el mismo tema y las indicaciones de cambio a uno distinto. Incluso pueden tener dificultad para seleccionar el tema de conversación adaptándose a la edad o interés de la persona con quien comparten.

A pesar de estar establecido que el déficit principal en la persona autista es la sociabilidad, existen pocos programas dirigidos a mejorar la adaptación social en forma paralela al aprendizaje escolar habitual en la edad preescolar y escolar temprana. Las actitudes sociales que estructuran el comportamiento en el adolescente deberían ser formadas precozmente ya que su déficit se hace evidente en una época de la vida en que es más difícil actuar por la habitual integración al entorno social con sus pares y el relativo alejamiento del núcleo familiar propio de esta edad. Iniciar el manejo de las conductas sociales en el adolescente, cuando este ya ha tenido perdida de autoestima y ha sentido el rechazo de su grupo, es llegar tarde.

Las técnicas de modificación de conductas basadas en el método de Ivar Lovaas descrito en los años 80 han sido de gran éxito para permitir la integración de los niños a sistemas educacionales con escolares de su mismo potencial intelectual haciendo posible que las personas autistas lleven vidas habituales y beneficiando a los grupos de trabajo donde ellos se integran con el aporte de las habilidades propias de la persona autista bien desarrollada como su perseverancia, la clara lucidez intelectual en áreas determinadas del conocimiento y la falta de dobles intenciones en su actuar. Sin embargo estas personas autistas adolescentes o adultas presentan un alto porcentaje de alteraciones psicológicas atribuibles al rechazo que provocan en su entorno y que es para ellos muy difícil de comprender ya que carecen de las habilidades sociales que les permitan comprender la diferencia entre las conductas propias y las de sus pares. Son por ello tratados en forma injusta y denigrados por actitudes son interpretadas como mal intencionadas, y que resultan en ocasiones desagradables o irrisorias para los demás sin ellos así buscarlo.

Sin embargo hay pocos esquemas de manejo o programas de estimulación social en edades tempranas.

Por ello se propone técnicas de trabajo complementarias al manejo habitual del niño autista enfocadas a lograr una mejor adaptación social en forma precoz y a hacer de sus vidas un mejor espacio de integración y de disfrutar el compartir con los demás mas allá de la etapa escolar en que habitualmente son atendidos por nuestras especialidades.

Estos objetivos pueden ser hechos realidad aplicando técnicas que están dirigidas hacia la normalización de la percepción y respuesta social de los niños que presentan conductas en el espectro del autismo. Las técnicas pueden incluirse en las actividades habituales de los escolares o preescolares comunes y deberían estar dirigidas a corregir las particularidades de la conducta de los niños que están en el espectro del trastorno autista. También pueden resultar de ayuda a los niños comunes, para desarrollar su potencialidad social y hacerlos aún mas adaptados y aceptadores de las diferencias.

Los siguientes principios generales pueden ser incluidos en los planes de enseñanza con el propósito de un mejor desarrollo de las conductas sociales:

1. Hacer Concretos los Conceptos Abstractos
2. Estructura y Predictabilidad
3. Transiciones Enlazadas
4. Estructuras de Apoyo al Lenguaje
5. Oportunidades de Aprendizaje Múltiples y Variadas
6. Actividades Focalizadas
7. Desarrollar el Darse Cuenta de Sí Mismo y la Autoestima
8. Seleccionar Objetivos Relevantes
9. Programación Secuencial y Progresiva
10. Generalización Programada, Práctica Progresiva

1. Hacer Concretos los Conceptos Abstractos

Como los niños con TA tienden a ser literales y concretos la naturaleza abstracta de habilidades interpersonales como la bondad, reciprocidad, amistad, sentimientos, pensamientos. Un problema difícil es definir la conducta abstracta en términos claros y concretos. La conducta debe ser claramente definida en términos operacionales explícitos y el niño deberá ser enseñado a identificarla y diferenciarla de otras conductas. Por ejemplo: ¿ Es un amigo o no es un amigo?¿Esa es una voz tranquila o una voz enojada?¿Te estaban molestando o no?¿ Estás obedeciendo o no? Cuando están aprendiendo el contacto visual es mejor indicar en forma mas concreta "¡apunta los ojos!"El espacio personal debe ser definido en forma concreta: "un brazo de distancia", por ejemplo. "Si -entonces" es una regla que debe ser enseñada cuando la conducta social es predecible y consistente. Por ejemplo: "si alguien te dice gracias-entonces- tu dices de nada". Algunos esquemas de conducta pueden ser ofrecidos para enfrentar las situaciones difíciles, por ejemplo tres cosas que puedes hacer cuando te molesten.

Otra manera de hacer concreto lo abstracto es a través de información visual. Mucos niños con SA y con nivel intelectual alto y buenas habilidades verbales muestran preferencia visual y aprenden mejor con instrucción visual. Incorporando claves visuales, con indicadores y apoyos para aumentar la instrucción verbal puede hacer las habilidades sociales abstractas más tangibles y fáciles de entender. Puede usarse dibujos para definir conceptos o aclarar las definiciones dadas. Pueden también usarse para mostrar los distintos pasos para lograr actividades o los proyectos. También hacer listas de los temas a desarrollar. El volumen de la voz o la intensidad del afecto pueden ser mostrados con descripción visual semejante a un termómetro. Puede indicarse la dirección de la mirada usando una pizarra con una flecha. Todos los promotores de conductas deben ser disminuidos y suprimidos cuando las conductas adecuadas se vayan desarrollando en contextos más naturales.

2. Estructura y Predictabilidad

Una manera de facilitar la ansiedad que provocan los cambios en las rutinas de trabajo a los niños con SA a la vez que para facilitar las transiciones entre actividades y aumentar la comprensión es dar estructuras predictabilidad y rutinas. Específicamente, mantener un inicio , luego la clase y para terminar un formato de término. Esto se mantiene cualquiera que sea el tema de la sesión. También es útil tener un ritual predecible como canciones de la semana o espacio para chistes. Por ejemplo los niños pequeños deberían empezar la sesión con una canción para dar la bienvenida a cada uno de los participantes por su nombre. Los niños mayores pueden empezar la sesión con una rutina en la que cada uno recuerde una cosa fácil y una difícil que haya sucedido la sesión anterior. El saludo debería seguirse con una instrucción de actividades. Aunque el contenido, la técnica o el foco pueden cambiar de una semana a la otra, la secuencia de esta instrucción siguiendo al saludo puede dar una cierta predictabilidad. Las instrucciones de grupo deberían ir siempre seguidas de un snack con una conversación de algún tópico de interés o de chistes. La rutina de cierre tiene que ser el indicador del término de la sesión. Esta rutina de cierre puede incluir una revisión del tema de la sesión o clase, una canción, un cuento, o una adivinanza o un despedirse de cada participante. El componente esencial es la predictabilidad de la rutina mas que su contenido específico.

Las claves visuales como los dibujos de esquemas y las listas escritas pueden aclarar la secuencia de eventos durante el trabajo del grupo y preparar a los participantes para las actividades que se acercan, para las actividades nuevas o para cambios inesperados. Puede ser un semáforo que empúyese con la luz verde, cambie a amarillo en la mitad y al término sea roja. Las actividades pueden ir escritas en los colores correspondientes y a mediada que la actividad se completa el color es retirado del semáforo.

3. Transiciones Enlazadas

Otra manera de disminuir la ansiedad que se asocia a menudo con la transición de una actividad a otra es cambiar el foco de atención de los participantes en una acción que lo lleve por sí misma de una actividad a la próxima. Por ejemplo cuando se cambia de una actividad estructurada del grupo al tiempo del snack los niños pueden trabajar en pares para sacar los materiales y preparar la pieza para el snack. Esto los focaliza en una actividad de transición que podría también ser sacar un objeto de una caja y luego pasarla al próximo niño mientras los demás cantan una canción y aplauden. Esto los distrae viendo como los compañeros escogen un objeto y ellos esperan su turno, facilitando la transición entre actividades.

4. Estructuras de Apoyo al Lenguaje

Hay una clara relación entre habilidades sociales, función cognitiva y el lenguaje. Los niños en el espectro autista no sólo tienen dificultades sociales sino también comunicativas y cognitivas. Es por eso de importancia vital considerar las habilidades cognitivas y de lenguaje de los niños que participan en estos grupos de desarrollo de habilidades sociales para adecuar la intervención que se necesita. Debería tenerse clara cual es la necesidad de los niños con SA en una variedad de edades, niveles de desarrollo y habilidades de lenguaje. Una forma de hacerlo es agrupar los niños por su nivel de lenguaje general de modo que los que necesiten una estructura especial de apoyo sean tratados juntos. Así las actividades tienen que ser planificadas según el nivel de apoyo y el nivel de estructuras de lenguaje que hay que darle a los participantes. Para los que no tienen lenguaje fluente las direcciones y las actividades necesitan ser visualmente claras concretas y hands on. Los modelos de lenguaje o escritura deben ser dados de modo que los miembros del grupo necesiten poco lenguaje espontáneo para participar. Al revés, los niños con lenguaje fluente o los con sindrome de Asperger o los con SA de alto funcionamiento pueden necesitar mayor independencia para generar su propio lenguaje espontáneo Para ellos se necesitarían pocos apoyos y serían mas apropiadas las actividades sociales en un contexto normal.

En estas actividades pueden usarse sacar letreros donde se lea que tienen que hacer preguntas a los demás participantes sobre lo que les gusta: actividades , comidas o para los mas limitados colores que ellos pueden indicar. También sacar figuras de distintas categorías y hablar algo sobre ellas. El cierre de la sesión puede usarse para decir una canción de despedida por parte de cada uno nombrando a los participantes en la canción o el que canta puede decir algo que le sucede (como que generalmente lo molestan o situaciones que a él le molestan).

Resumen
Este artículo describe los ingredientes que parece necesario utilizar para hacer intervenciones exitosas en el desarrollo de la conducta social en los niños discapacitados en tal aspecto. Se describe principios básicos que permitan un desarrollo social que haga útiles las fortalezas de tales niños, permitiéndoles superar sus dificultades. Se describe principios para la intervención social. Las actividades complejas necesitan ser parcializadas en pequeños pasos concretos y reglas que se pueda memorizar y aplicar en ambientes variados. Los conceptos abstractos deben hacerse concretos a través de actividades tangibles, de "poner las manos" o hands-on que hagan divertido el socializar. Es importante también para el éxito de la técnica de intervención en actividades sociales que haya instrucción y apoyo a las habilidades de lenguaje de los participantes. Deberá usarse una variedad de oportunidades de aprendizaje para enseñar los objetivos y habilidades mas relevantes para los niños con SA. Estas habilidades deben ser integradas a medida que la intervención avanza. También las intervenciones que requieren que el niño se dirija a sus pares crean una cultura social de grupo positiva. Dentro de esta cultura, es necesario favorecer el auto conocimiento y una positiva autoestima.

Sin embargo hay pocos esquemas de manejo o programas de estimulación social en edades tempranas.

Los siguientes principios generales pueden ser incluidos en los planes de enseñanza con el propósito de un mejor desarrollo de las conductas sociales:

1. Hacer Concretos los Conceptos Abstractos

2. Estructura y Predictabilidad

3. Transiciones Enlazadas

4. Estructuras de Apoyo al Lenguaje

5. Oportunidades de Aprendizaje Múltiples y Variadas

La mayor parte de los niños autistas presentan habilidad en el procesamiento verbal. Sin embargo tienen diversidad de intereses, preferencias y de estilos de aprendizaje. Algunos aprenden mejor moviéndose, otros necesitan estar quietos y focalizar la atención. Algunos aprender bien a través de la lectura, otros no saben leer. Algunos encuentran la música tranquilizadora y facilitadora, para otros es distractiva e irritante. Al igual que los niños corrientes muestran inteligencias múltiples y por ello es adecuado variar las oportunidades de aprendizaje, las técnicas y los enfoques durante las sesiones y en las distintas sesiones para aumentar la probabilidad de cubrir las distintas modalidades o estilos de aprendizaje de los participantes: tareas de construcción, manualidad, cocina, rol playing actividades motrices, lectura o escritura, dibujo o arte. Esto puede ser trabajado en pares de niños o en pequeños grupos. Para compartir elegir juegos en que se necesiten otra persona, como una raqueta y una pelota, un candado y su llave, en tal caso además apoyar la toma de turnos entre los que participan. Decorar un pedazo de torta y compartirlo después. Jugar sillitas musicales compartiendo un cojín donde sentarse.

6. Actividades Focalizadas

En los ambientes de grupo positivos los participantes tienen típicamente un sentido de comunidad y de amistad que se desarrolla con el tiempo a través de las interacciones repetidas. Para los niños con SA el sentido de pertenecer a un grupo rara vez se logra. El deseo de comprender o apoyar los intereses de otro, de llegar a conocer a otros o hacer algo por ellos está a menudo alterado. Una manera de facilitar el desarrollo de estas capacidades es asegurase que la mayor parte de las actividades esté focalizada en otros. Nada que pueda ser hecho en pares o en grupo se hará en forma independiente. Los niños tiene que hacer algo por otros mas que para ellos mismos. En actividades de arte tienen que hacer algo para los demás, no para ellos. Se les puede pedir que junten información acerca de un compañero, o usar los colores preferidos de un compañero para pintar un cuadro sobre él o ella. Durante el snack deben servir a los otros y no a sí mismos. Si necesitan más comida, deben pedirla a otros y no tomarla por sí mismos. A través de estas actividades repetidas de práctica social la colaboración y el compañerismo se hacen la metódica del grupo, creando en el tiempo un ambiente de camaradería. Por medio de estas actividades se espera que los participantes empiecen a reconocer que la interacción social puede recompensar y ser grata. Tomar el punto de vista de los demás y compartir los intereses de otros puede reforzarse al compartir los participantes un tema de su especial interés con el grupo y designando a otro miembro del grupo para aprender sobre el tema del niño y traer algo para compartir con él o para comentar relacionado al tema. El resto del grupo es motivado para preguntar acerca del tema o hacer preguntas. Estos roles se designan una semana antes para dar tiempo a prepararse..Los temas varían entre mascotas, dinosaurios, juegos de video, esquemas de buses, sistema solar. La mayor utilidad de esta actividad es promover el interés en otros pero sirve también para focalizar el interés de una parte del grupo e impedir que se distraigan del resto de las actividades.

7. Desarrollar el Darse Cuenta de Sí Mismo y la Autoestima

La mayor parte de los niños con SA experimentan frecuentes faltas sociales y son rechazados por sus pares. Como los encuentros sociales son rara vez reforzadores, los niños SA a menudo evitan las interacciones sociales. Con el tiempo pueden desarrollar actitudes negativas acerca de ellos mismos y de los demás. Esta autoestima deficiente puede hacerles difícil los posteriores intentos de interacción social y así el ciclo continúa. Por ello otro punto importante es promover el autoconocimiento, la auto apreciación y la aceptación de sí mismos. Sólo dentro de un ambiente positivo y nutricio es posible hacer un correcto examen de fortalezas y debilidades e iniciar el proceso de autovaloración. Por ello es necesario incorporar al currículum un tiempo para focalizar especialmente los atributos y fortalezas. Muchos niños con SA están mas atentos a sus déficits y se sorprender al saber que el SA incluye también características positivas de habilidades especiales como memoria, visualización, lectura, seguimiento de reglas y perseverancia. Los lideres del grupo tiene que estar atentos a destacar estas habilidades. Los niños tiene que desarrollar el concepto de felicitación y periódicamente comentar positivamente a sus compañeros con ello y aprender también a recibir las felicitaciones. Puede ser útil dar refuerzo positivo entre los participantes de la sesión al finalizar.

Se puede trabajar usando cartones de Bingo con los mayores marcando conductas en el espectro del autismo con aspectos positivos y negativos para darles un sentido de ser parecidos y compartir similares dificultades.

8. Seleccionar Objetivos Relevantes

Muchos niños tienen dificultades en conductas sociales. Si se trabaja con niños con SA será importante dirigirse a objetivos relevantes y específicos como el contacto ocular, más que a las habilidades para negociar o los buenos modales..Esta actitud es central para la interacción social ya que permite monitorear las reacciones de los demás y sirve para demostrar interés o interacción. En relación a esto es importante que todas las actividades tengan un interés social subyacente. Cuatro puntos en relación a esto son indispensables: habilidades básicas de interacción, habilidades para conversar, para jugar y mantener la amistad, habilidades para procesar las emociones y para resolver los problemas sociales. En un nivel básico se empieza con el contacto visual adecuado, la distancia social, el volumen de la voz, y la expresión facial.

En un nivel más avanzado las habilidades para conversar, como la manera de empezar, cómo mantener la conversación y como terminarla. Los aspectos mas sutiles como tomar turnos, unirse a una conversación que está en marcha, hacer comentarios o preguntas usar indicadores no verbales para demostrar atención, y escoger tópicos adecuados se incluyen antes de participar en grupos con pares no autistas. Un tercer nivel más avanzado enseña sobre la amistad y la habilidades para establecer relaciones. El concepto de amistad y las cualidades importantes de los buenos amigos se revisan se anotan y se practican.

En este nivel se incluye el felicitar a otros, unirse a grupos, compartir y tomar turnos, compromisos, y seguimiento de las reglas del grupo. En un nivel mas adelantado está el comprender los pensamientos y sentimientos de uno mismo y de los demás y los términos usados para expresar las emociones. Este punto debe iniciarse con el reconocimiento de las expresiones faciales. Tomar la perspectiva de los demás y el entrenamiento de la empatía requiere que los niños actúen diferentes situaciones en las que otras personas piensan diferente o tienen otras motivaciones subyacentes. En los más avanzados será dirigido a la solución de problemas sociales como que hay que hacer si..con el propósito de desarrollar estrategias para problemas prácticos mecanismos de superación de dificultades y de autocontrol para situaciones difíciles.

Es necesario dejar claro a los participante por que los objetivos planteados son relevantes para ellos. Para la mayoría de la gente tengan o no SA el aprendizaje se facilita cuando está clara la necesidad de aplicar lo que hay que aprender. Resaltar a los SA la importancia de las habilidades sociales aumenta la atención hacia ellas y facilita su uso en circunstancias comunes de interacción con otros. Es útil el uso de " historias sociales " para presentar las nuevas destrezas sociales requeridas. Además de los objetivos de grupo que son relevantes para todos los SA debe identificarse objetivos particulares según alas características de cada individuo.

Cada niño tiene que estar atento a su propio objetivo y ser reforzado por su cumplimiento al final de cada sesión. Estos objetivos personales pueden ser consistentes a través de semanas o variar de sesión en sesión, dependiendo de las necesidades del niño. Puede usarse una variedad de refuerzos, carteles en la pared, tarjetas individuales, o tazas donde se anote el objetivo y se dejen los premios. Los esquemas de refuerzo deberán ser individualizados según necesidad para promover mejor la adquisición y mantenimiento de las habilidades. Para habilidades nuevas y emergentes deben ser reforzados los niños en el momento que la habilidad surge espontáneamente. Luego pasar a un plan de refuerzo intermitente o al término de la sesión de trabajo.

9. Programación Secuencial y Progresiva

Las habilidades que se enseñan aisladas o sin una práctica de repetición adecuadas probablemente se aprenderán débilmente o tendrán generalización limitada. Es indispensable que las habilidades aprendidas a través de las sesiones tengan relevancia con otras y se vayan construyendo unas sobre otras. En la medida que se aprendan habilidades complejas de alto orden las habilidades básicas aprendidas previamente necesitarán ser practicadas mas continuamente. Esto no sólo promueve la mantención de las habilidades sino también las integra en una competencia social mayor y más fluida. Las habilidades complejas pueden ser fraccionadas y aprendidas uno por una. En la primera semana es adecuado presentar, definir o describir el set de habilidades que se va a desarrollar. En la segunda y tercera semana desarrollar la práctica de habilidades individuales o de situaciones. En la cuarta semana realizar la integración practicando individualmente las habilidades adquiridas en las semanas previas. En la última semana o de generalización, el grupo sale y se integra a la comunidad para practicar habilidades específicas, socializar y participar en actividades apropiadas a su edad con invitados de su edad y amigos... Por ejemplo esta ultima sesión estará dirigida a mostrar la importancia de la conversación y describir las tres habilidades siguientes: empezar, mantener y terminar una conversación. Luego una nueva habilidad, como saludar, es agregada. La siguiente semana se agrega otra, como hacer un comentario mientras la anterior se sigue practicando. Luego se agrega una tercera, por ejemplo hacer una pregunta, siguiendo la práctica de las anteriores. En la cuarta semana las tres habilidades previamente aprendidas se integran por ej. saludar a un par, hacer un comentario y luego una pregunta. En la semana final las actividades aprendidas se practican en un ambiente no estructurado durante una salida a la comunidad, por ejemplo el grupo se reúnen un restaurant local y practica las habilidades de conversación mientras comen pizza.

En lo básico se practica contacto visual, luego se instruye mirar a los ojos a sus pares mientras aprenden a saludar, hacer comentarios y preguntar. Y en la tercera unidad se les indica hacer contacto visual, usar saludos apropiados cuando aprenden a compartir y tomar turnos con otros, etc.