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Artrite tuberculosa)
A tuberculose - chamada antigamente de "peste cinzenta"[carece de fontes], e conhecida também em português como tísica pulmonar ou "doença do peito" - é uma das doenças infecciosas documentadas desde mais longa data e que continua a afligir a Humanidade nos dias atuais. É causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Estima-se que a bactéria causadora tenha evoluído há 15.000 ou 20.000 anos, a partir de outras bactérias do género Mycobacterium.
A tuberculose é considerada uma doença socialmente determinada, pois sua ocorrência está diretamente associada à forma como se organizam os processos de produção e de reprodução social, assim como à implementação de políticas de controle da doença. Os processos de produção e reprodução estão diretamente relacionados ao modo de viver e trabalhar do indivíduo.
[editar] Sintomas mais comuns
- Tosse (por mais de 15 dias)
- Febre (mais comumente ao entardecer)
- Suores noturnos
- Falta de apetite
- Emagrecimento
- Cansaço fácil
Dificuldade na respiração, eliminação de sangue e acúmulo de pus na pleura pulmonar são característicos em casos mais graves.
Em diversos países houve a idéia de que por volta de 2010 a doença estaria praticamente controlada e inexistente. No entanto, o advento do HIV e da AIDS mudaram drasticamente esta perspectiva. No ano de 1993, em decorrência do número de casos da doença, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou estado de emergência global e propôs o DOTS (Tratamento Diretamente Supervisionado) como estratégia para o controle da doença.
80% dos casos de tuberculose no mundo estão concentrados nos países assinalados em vermelho. Fonte:
OMS
A tuberculose se dissemina através de gotículas no ar que são expelidas quando pessoas com tuberculose infecciosa tossem, espirram, falam ou cantam. Contactos próximos (pessoas que tem contato freqüente) têm alto risco de se infectarem. A transmissão ocorre somente a partir de pessoas com tuberculose infecciosa activa (e não de quem tem a doença latente).
A probabilidade da transmissão depende do grau de infecção da pessoa com tuberculose e da quantidade expelida, forma e duração da exposição ao bacilo, e a virulência.
A cadeia de transmissão pode ser interrompida isolando-se pacientes com a doença ativa e iniciando-se uma terapia antituberculose eficaz.
[editar] Notificação
A tuberculose é uma doença de notificação obrigatória (compulsória), ou seja, qualquer caso confirmado tem que ser obrigatoriamente notificado.
A infecção pelo M. tuberculosis se inicia quando o bacilo atinge os alvéolos pulmonares e pode se espalhar para os nódulos linfáticos e daí, através da corrente sanguínea para tecidos mais distantes onde a doença pode se desenvolver: a parte superior dos pulmões, os rins, o cérebro e os ossos.
A resposta imunológica do organismo mata a maioria dos bacilos, levando à formação de um granuloma. Os "tubérculos", ou nódulos de tuberculose são pequenas lesões que consistem em tecidos mortos de cor acinzentada contendo a bactéria da tuberculose.
Normalmente o sistema imunológico é capaz de conter a multiplicação do bacilo, evitando sua disseminação em 90% dos casos.
Entretanto, em algumas pessoas, o bacilo da tuberculose supera as defesas do sistema imunológico e começa a se multiplicar, resultando na progressão de uma simples infecção por tuberculose para a doença em si. Isto pode ocorrer logo após a infecção (tuberculose primária – 1 a 5% dos casos), ou vários anos após a infecção (reativação da doença tuberculosa, ou bacilo dormente – 5 a 9 %).
Cerca de 5% das pessoas infectadas vão desenvolver a doença nos dois primeiros anos, e outras 5% vão desenvolvê-la ainda mais tarde. No total, cerca de 10% dos infectados com sistema imunológico normal desenvolverão a doença durante a vida.
Algumas situações aumentam o risco de progressão da tuberculose. Em pessoas infectadas com o HIV o risco aumenta em 10% ao ano, ao invés de 10% por toda a vida. Outras situações de risco incluem: o abuso de drogas injetáveis; infecção recente de tuberculose nos últimos 2 anos; raio-x do tórax que sugira a existência de tuberculose (lesões fibróticas e nódulos); diabetes mellitus, silicose, terapia prolongada com corticosteróides e outras terapias imuno-supressivas, cncer na cabeça ou pescoço, doenças no sangue ou reticuloendoteliais (leucemia e doença de Hodgkin), doença renal em estágio avançado, gastrectomia, síndromes de mal-absorção crônicas, ou baixo peso corporal (10% ou mais de peso abaixo do ideal).
A tuberculose afeta principalmente os pulmões (75% ou mais) e é chamada de tuberculose pulmonar.
Os sintomas incluem tosse prolongada com duração de mais de três semanas, dor no peito e hemoptise. Outros sintomas incluem febre, calafrios, suores noturnos, perda de apetite e de peso, e cansaço fácil. A palavra consunção (consumpção, em Portugal) surgiu porque os doentes pareciam ter sido "consumidos por dentro" pela doença.
Outros locais do corpo que são afetados incluem a pleura, o sistema nervoso central (meninges), o sistema linfático, o sistema genitourinário, ossos e articulações, ou pode ser disseminada pelo corpo (tuberculose miliar - assim chamada porque as lesões que se formam parecem pequenas sementes). Estas são mais comuns em pessoas com supressão imunológica e em crianças. A tuberculose pulmonar também pode evoluir a partir de uma tuberculose extrapulmonar.
[editar] Resistência a medicamentos
A tuberculose resistente é transmitida da mesma forma que as formas sensíveis a medicamentos. A resistência primária se desenvolve em pessoas infectadas inicialmente com microorganismos resistentes. A resistência secundária (ou adquirida) surge quando a terapia contra a tuberculose é inadequada ou quando não se segue ou se interrompe o regime de tratamento prescrito.
[editar] Diagnóstico
Uma avaliação médica completa para a tuberculose inclui um histórico médico, um exame físico, a baciloscopia, o teste subcutneo de Mantoux, uma radiografia do tórax e culturas microbiológicas.
[editar] Baciloscopia
A baciloscopia é uma exame realizado com o escarro do paciente suspeito de ser vítima de tuberculose, colhido em um potinho estéril. O exame deve ser feito pela manhã, com o paciente ainda em jejum e com boa higienização oral. É importante orientar o paciente a não cuspir, mas sim escarrar. Esse exame é feito gratuitamente através do SUS e pode ser solicitado por enfermeiros e médicos.
[editar] Histórico médico
O histórico médico inclui a obtenção de sintomas da tuberculose pulmonar: tosse intensa e prolongada por três ou mais semanas, dor no peito e hemoptise. Sintomas sistêmicos incluem febre, calafrios, suores noturnos, perda de apetite e peso, e cansaço fácil. Outras partes do histórico médico incluem exposição anterior à tuberculose, na forma de infecção ou doença; tratamento anterior de TB; fatores de risco demográficos para a TB; e condições médicas que aumentem o risco de infecção por tuberculoses, tais como a infecção por HIV.
Deve-se suspeitar de tuberculose quando uma doença respiratória persistente - num indivíduo que de outra forma seria saudável - não estiver respondendo aos antibióticos regulares.
[editar] Exame físico
Um exame físico é feito para avaliar a saúde geral do paciente e descobrir outros fatores que podem afetar o plano de tratamento da Tuberculose. Não pode ser usado como diagnosticador da Tuberculose.
[editar] Radiografia do tórax
A tuberculose cria cavidades visíveis em
radiografias como esta, na parte superior do pulmão direito.
Uma radiografia postero-anterior do tórax é a tradicionalmente feita; outras vistas (lateral ou lordótico) ou imagens de tomografia computadorizada podem ser necessárias.
Em tuberculose pulmonar ativa, infiltrações ou consolidações e/ou cavidades são freqüentemente vistas na parte superior dos pulmões com ou sem linfadenopatia (doença nos nódulos linfáticos) mediastinal ou hilar. No entanto, lesões podem aparecer em qualquer lugar nos pulmões. Em pessoas com HIV e outras imuno-supressões, qualquer anormalidade pode indicar a TB, ou o raio-x dos pulmões pode até mesmo parecer inteiramente normal.
Em geral, a tuberculose anteriormente tratada aparece no raio-x como nódulos pulmonares na área hilar ou nos lóbulos superiores, apresentando ou não marcas fibróticas e perda de volume. Bronquiectastia (isto é, dilatação dos brônquios com a presença de catarro) e marcas pleurais podem estar presentes.
Nódulos e cicatrizes fibróticas podem conter bacilos de tuberculose em multiplicação lenta, com potencial para progredirem para uma futura tuberculose ativa. Indivíduos com estas características em seus exames, se tiverem um teste positivo de reação subcutnea à tuberculina, devem ser consideradas candidatos de alta prioridade ao tratamento da infecção latente, independente de sua idade. De modo oposto, lesões granulares calcificadas (granulomas calcificados) apresentam baixíssimo risco de progressão para uma tuberculose ativa.
Anormalidades detectadas em radiografias do tórax podem sugerir, porém, nunca são exatamente o diagnóstico, de tuberculose. Entretanto, estas radiografias podem ser usadas para descartar a possibilidade de tuberculose pulmonar numa pessoa que tenha reação positiva ao teste de tuberculina mas que não tenha os sintomas da doença.
[editar] Estudos microbiológicos
Colônias de
M. tuberculosis podem ser vistas nitidamente nesta cultura.
Análises de amostras de escarro e culturas microbiológicas devem ser feitas para detectar o bacilo, caso o paciente esteja produzindo secreção. Se não estiver produzindo-a, uma amostra coletada na laringe, uma broncoscopia ou uma aspiração por agulha fina podem ser consideradas. O bacilo pode ser cultivado, apesar de crescer lentamente e então, ou imediatamente após colheita da amostra corado (com a técnica de Ziehl-Neelsen) e observado ao microscópio óptico.
[editar] Teste intradérmico de tuberculina
O teste subcutneo de Mantoux é usado no Brasil, nos EUA e no Canadá. O teste de Heaf é usado no Reino Unido. Esses testes não têm nenhuma importncia diagnóstica. Um resultado positivo indica que houve contato com o bacilo, mas não indica doença, já que, após o contágio, o indivíduo apresenta 5% de chances de desenvolver a doença nos primeiros 2 anos. Este teste é utilizado para fins de controle epidemiológico e profilaxia em contactantes de pacientes com tuberculose.
teste de tuberculose
Dentre a gama de testes disponíveis para avaliar a possibilidade de TB, o teste de Mantoux envolve injeção subcutnea de
tuberculina e a medição do tamanho de qualquer reação após três dias.
O derivado de proteína purificada (ou PPD), que é um precipitado obtido de culturas filtradas e esterilizadas, é injetado de forma intradérmica (isto é, dentro da pele) e a leitura do exame é feita entre 48 e 72 horas após a aplicação do PPD. Um paciente que foi exposto à bactéria deve apresentar uma resposta imunológica na pele.
[editar] Classificação da reação à tuberculina
Os resultados são classificados como Reator Forte, Reator Fraco ou Não Reator. Um endurecimento de mais de 5-15 mm (dependendo dos fatores de risco da pessoa) a 10 unidades de Mantoux é considerado um resultado positivo, indicando infecção pelo M. tuberculosis.
- 5 mm ou mais de tamanho são positivos para a TB em:
- pacientes positivos para o HIV
- contatos com casos recentes de TB
- pessoas com mudanças nodulares ou fibróticas em raios-x do tórax, consistentes com casos antigos de TB curada
- Pacientes com órgãos transplantados e outros pacientes imuno-suprimidos
- 10 mm ou mais é positivo em
- Pessoas recém-chegadas (menos de 5 anos) de países com alta incidência da doença (isso inclui quem mora no Brasil)
- Utilizadores de drogas injetáveis
- Residentes e empregados de locais de aglomerações de alto risco (ex.: prisões, enfermarias, hospitais, abrigos de sem-teto, etc.)
- Pessoal de laboratórios onde se faça testes com Mycobacterium
- Pessoas com condições clínicas de alto risco (ex.:, diabetes, terapias prolongadas com corticosteróides, leucemia, falência renal, síndromes de mal-absorção crônicas, reduzido peso corporal, etc)
- Crianças com menos de 4 anos de idade, ou crianças e adolescentes expostos a adultos nas categorias de alto risco
- 15 mm ou mais é positivo em: (Não utilizado no Brasil)
- Pessoas sem fatores de risco conhecidos para a TB
- (Nota: programas de testes cutneos normalmente são conduzidos entre grupos de alto risco para a doença)
Um teste negativo não exclui tuberculose ativa, especialmente se o teste foi feito entre 6 e 8 semanas após adquirir-se a infecção; se a infecção for intensa, ou se o paciente tiver comprometimento imunológico.
Um teste positivo não indica doença ativa, apenas que o indivíduo teve contato com o bacilo.
Não há relação entre a eficácia da vacina BCG e um teste de Mantoux positivo.
Uma BCG é suficiente; a revacinação não é útil. Uma vacinação prévia por BCG dá, por vezes, resultados falso-positivos. Isto torna o teste de Mantoux pouco útil em pessoas vacinadas por BCG.
A fim de melhorar o Teste de Mantoux, outros testes estão sendo desenvolvidos. Um dos considerados promissores observa a reação de linfócitos-T aos antígenos ESAT6 e CFP10.
- Teste de Heaf
O Teste de Heaf é usado no Reino Unido, e também injeta a proteína purificada (PPD) na pele, observando-se a reação resultante.
Quando alguém é diagnosticado com tuberculose, todos os seus contatos próximos devem ser investigados com um teste de Mantoux e, principalmente, radiografias de tórax, a critério médico.
[editar] Sistema de classificação
O sistema de classificação para a tuberculose mostrado abaixo é baseado no grau de patogenia da doença.
Os agentes de saúde devem obedecer às leis de cada país no tocante à notificação de casos de tuberculose. As situações descritas em 3 ou 5 na tabela abaixo devem ser imediatamente notificadas às autoridades de saúde locais
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