ACNE

F. Camacho

 Es la dermatosis más frecuente, pues aparece en el 80 % de personas, principalmente en la adolescencia. Hay dos formas clínicas, acné polimorfa juvenil y acné quistica y conglobata. Dentro de la primera eventualidad hay a su vez unas formas leves, que padecen 11 de cada 12 adolescentes, y otras graves, que siempre dejan secuelas cicatriciales, lo que determina un gran impacto psíquico en la persona con las repercusiones sociales consiguientes, Es­tas últimas exigen tratamiento dermatológico para evitar las cicatrices y las primeras, al menos di­rección médica para evitar que manipulaciones inadecuadas transformen una forma leve‑papulo­sa en una grave‑quística que siempre dejará cicatrices.

Con nuestros conocimientos actuales y las terapéuticas disponibles es inconcebible que no se traten y mejoren las acnés, e inadmisibles posturas pasivas como la de seguir diciendo, «ya se te curará cuando cumplas los 30 años, o cuando te cases». Tampoco puede admitirse hoy que el pa­ciente acuda directamente al farmacéutico, esteticista o centros de los llamados «para el trata­miento de la acné», puesto que la acné, como síntoma de estado seborreico constitucional en rela­ción directa con el sistema endocrino, es una patología médica y sólo al médico le compete su tra­tamiento, si bien hay casos que con cuidados personales o del esteticista, cumpliendo la misión que éste tiene encomendada (limpieza de la piel), es suficiente para que no se desarrollen las eta­pas posteriores.

ACNÉ POLIMORFA JUVENIL

Dermatosis folicular en clara relación con la secreción sebácea e hiperqueratosis del conducto folicular, caracterizada por la presencia de elementos típicos evolutivos en aquellas zonas donde existe mayor actividad sebácea, es decir, en la cara y superficies centrales del tórax y espalda. Los elementos evolutivos serán los filamentos seborreícos y microcomedones como fases preclínicas de la acné, que pueden ser controlados por el propio paciente o su esteticista; si se mantiene la evo­lución, se comprobarán las fases que necesitan un control médico: acné comedoniana y acné pa­pulopustulosa, y ya más adelante las que precisan un control dermatológico: acné nódulo‑quísti­ca.

Etiopatogenia

Aunque se han considerado muchos factores, los que se admiten en la actualidad son los an­drógenos y otras hormonas, composición del sebo y factores microbianos.

1 ' Hormonas. Sin duda intervienen los andrógenos, especialmente la 5a‑dihidrotestosterona (DHT) que causa mayor secreción sebácea, modifica la composición del sebo y engruesa la quera­tina del epitelio del conducto pilosebáceo, con lo que favorece la retención del sebo dentro de la unidad folicular.

2. Composición del sebo. Hoy sabemos que el sebo de los cornedones contiene un 40 % de ácidos grasos libres y que el escualeno está aumentado y los triglicéridos, disminuidos. Esto se debe a que los triglicéridos son hidrolizados por las lipasas del Propionibacterium acnes y que par­te de los ácidos grasas libres se integran en los ésteres céreos, mientras que el resto difunden a tra­vés de la pared folícular en los tejidos periféricos, lo que causa inflamación.

3. Factores microbianos. El P. acnes, al hidrolizar el sebo, produce dos factores quimiotácti­cos: uno de ellos es capaz de difundir a través de la pared folicular, aunque esté intacta, y, es quimiotáctico para los neutrófilos; la activación de los neutrófilos en presencia de anticuerpos séricos activaría el complemento y liberaría enzimas hidrolíticas que determinarían rupturas foliculares por las que saldría el segundo factor quimiotáctico, que lo es para neutrófilos y macrófagos.

Se ha hablado de la intervención de otros factores como serían los regímenes alimenticios. Hace tiempo que ha quedado demostrado que ningún alimento, incluido el chocolate, influye des­favorablemente en la acné; sin embargo, no podemos olvidar que, como parte integrante del esta­do seborreico, se beneficiará de regímenes hiperproteicos y poco carbonadas para evitar la ten­dencia al edema cutáneo.

Manifestaciones clínicas

Las formas de comienzo son los filamentos seborreicos que se componen de material querati­nizado procedente del estrato córneo del folículo, lípidos sebáceos, grandes cantidades de P. acnes y un pelo central, y los microcomedones, clínicamente invisibles, que suponen histológicamente la hiperplasia del epitelio folicular con gran capa granulosa e incremento de células córneas que son retenidas e invadidas por P. acnes.

A partir de ese momento ya son evidentes clínicamente las distintas fases de la acné polimor­fa juvenil:

1. Acné comedoniana o punctata. Los elementos que la definen son pequeñas pápulas con un comedón central blanco o negro; los comedones de cabeza negra o «puntos negros» no son otra cosa que una acumulación de queratina que ha recibido melanina, lo que explica que los albinos no tengan nunca comedones negros. No se deben, por tanto, a suciedad u oxidación lipídica.

2. Acné papulopustulosa. La salida del contenido comedoniano a la dermis periférica deter­mina inflamación que clínicamente se manifiesta por una pápula roja y hemisférica.

3. Acné nódulo‑quística. A veces el contenido que se vierte en la dermis es tan grande y lo hace a tal profundidad que su eliminación al exterior es imposible, por lo que se constituye a su alrededor un granuloma, lo que en clínica se valora como induración profunda y siempre acaba de­jando cicatriz.

Diagnóstico

No debe plantear problemas; sólo debe tenerse en cuenta la forma habitual de presentación, edad y localización. Ha de hacerse el diagnóstico diferencial con las «erupciones acneiformes», es­pecialmente las producidas por el sol (acne aestivalis) y tetraciclinas, vitamina B12, corticoides y ACTH. También algunas formas de rosácea, como la rosácea lupoide, a la que después nos referi­remos, pueden plantear dificultades diagnósticas, así como las foliculitis estafilocócicas tipo acné queloidea y acné necrótica.

Tratamiento

Aquí sólo comentaremos los tratamientos de la acné comedoniana y papulopustulosa, pues el de la acné nódulo‑quística lo comentaremos junto al de la acné conglobata.

Tratamiento local

Higiene de la piel con jabones azufrados y aplicación de lociones queratolíticas y antibióticas como las de eritromicina al 2 % con ácido retinoico al 0,05 %. También ayudan las lociones de clindamicina y las de peróxido de benzoilo al 5 %. A veces se necesita recurrir al sacacomedones para extraer éstos y aplicar posteriormente antisépticos.

Tratamiento por vía general

Pueden administrarse queratolíticos que a la vez reduzcan la secreción sebácea, como 2 rng de ácido retinoico por la mañana en ayunas durante 3 meses y pequeñas dosis de antibióticos antise­borreicos, como tetraciclina (250‑500 mg/día), minociclina (100 mg/día) o doxiciclina (100 mg/día).

ACNÉ CONGLóRATA

Es la forma grave de la acné, en la que los elementos nódulo‑quísticos, constituidos alrededor de los comedones foliculares, se relacionan entre sí formando en el interior de la dermis abun­dantes túneles comparados a las madrigueras de los conejos, que se abren a la superficie cutánea por múltiples orificios. Cuando se reabsorben, dejan extensas cicatrices, con frecuencia queloi­deas. Afecta más a varones que a mujeres y se localiza fundamentalmente en tórax, espalda, hom­bros, glúteos y brazos, mientras que la cara no suele estar muy afectada.

Este tipo de acné se puede presentar bruscamente en forma de elementos inflamados, ulcera­dos y dolorosos, acompañados de fiebre y poliartralgias, que se conoce como acné fulminans, o constituyendo parte de la tétrada acneica maligna junto a celulitis disecante, elementos tipo hi­dradenitis supurativa en axilas e ingles, y sinus pilonidal.

Tratamiento

Su tratamiento, como el de la acné nódulo‑quística, consiste en la utilización de jabones azu­frados para la higiene corporal y facial, y de pastas o lociones exfoliantes, como las de azufre pre­cipitado y, betanaftol, o mayores concentraciones de peróxido de benzoilo y ácido retinoico que las señaladas anteriormente para las formas menos graves. Algunas veces son de utilidad los antisép­ticos locales para eliminar la habitual sobreinfección, los antiinflamatorios corticoideos o no, e in­cluso invecciones de acetónido de triamcinolona en el interior de los quistes. El empleo local de estrógenos y el uso de rayos ultravioletas y de radioterapia de contacto son de modesta eficacia e incluso peligrosos.

Por vía general podemos administrar, como en las otras formas, ácido retinoico y antibióticos; no obstante, este tipo de acné quística grave es subsidiario de tratamiento con 0,5 mg/kg/día de iso­tretinoína durante 4 a 6 meses u hormonas; las más utilizadas son los estrógenos, los antiandróge­nos y los glucocorticoides. Antes de implantar el tratamiento hormonal en un paciente habrá que solicitar analítica para permitir valorar si el exceso de andrógenos es de causa ovárica (testostero­na libre, y androstendiona), suprarrenal (DHEA, DHEA‑S, testosterona libre v a veces androsten­diana) o hipofisaria (prolactina y androstendiona) y si estas hormonas en exceso son utilizadas a nivel del órgano diana folicular y/o sebáceo (glucurónido de androstandiol). En caso de ser de etio­logía ovárica emplearíamos etinilestradiol a dosis de 0,035 mg más acetato de ciproterona a dosis de 50 mg/día durante los días 5 a 14 del ciclo menstrual durante 6 meses para posteriormente, y según evolución, pasar a utilizar el acetato de ciproterona a dosis de 2 mg acompañando los 0,035 mg de etilnilestradiol hasta un máximo de 18 meses; si es de etiología suprarrenal, las fre­naciones con prednisona (5 mg/d) o dexametasona (0,5 mg/d) e incluso la administración de 50 mg/día de espironolactona durante 6 meses dan muy buenos resultados.