♥.·:*¨ FM y HIPOTIROIDISMO ¨*:·.♥ - EL REFUGIO DE ROXANA TANA

TRASTORNOS DEL SISTEMA MUSCULAR EN EL HIPOTIROIDISMO ( II )

Dolores Musculares de Localización Variable
Contracturas – Calambres – Rampas
Entumecimiento
Falta de Flexibilidad
Dolores Articulares sin Inflamación
Síndrome del Túnel Carpiano

INTRODUCCION.-

Es muy importante aclarar el título de este capítulo, porque existe una confusión entre lo que pueden ser síntomas de un Hipotiroidismo, debidas a las alteraciones que en esta disfunción se producen en los músculos y lo que, en mi opinión, se le ha puesto incorrectamente el nombre de “Fibromialgia”, sin más apellido y se considera como una enfermedad específica.

La “mialgia” es simplemente un dolor muscular y “fibromialgia”, con minúscula sería un dolor de las fibras musculares. Es decir, tanto mialgia, como fibromialgia son síntomas. La Fibromialgia, con mayúscula, ya es un diagnóstico y añadiré que un diagnostico sombrío, porque no hay un tratamiento específico conocido y puede llegar a ser una situación auténticamente invalidante con enormes repercusiones sociales, laborales y económicas.

El propósito de este capítulo no es el discutir o polemizar sobre la patología denominada Fibromialgia, sino, como en el resto de los capítulos, analizar con detenimiento los síntomas que pueden presentarse en el hipotiroidismo, para alertar a las personas que presentan estas alteraciones, de que pueden ser debidas a un hipotiroidismo y de que para descartar un hipotiroidismo hay que basarse en los nuevos criterios diagnósticos que se han establecido en este siglo XXI.

Es evidente, que este capítulo se individualiza para llamar la atención de personas que han sido diagnosticadas de “Fibromialgia”, y por este motivo voy a referirme con cierta extensión a esta enfermedad. En 2007 y 2008 se están publicando una serie de trabajos que encuentran una asociación evidente entre el hipotiroidismo y la Fibromialgia. En mi opinión, en un porcentaje, probablemente elevado, de casos de Fibromialgia existe un Hipotiroidismo Oculto y la corrección de ese hipotiroidismo puede mejorar a estas personas. En España puede haber unas 700.000 personas con diagnostico de Fibromialgia y existen varias Asociaciones de pacientes con Fibromialgia. Seria una crueldad despertar esperanzas injustificadas en estas personas, pero lo seria aun más no advertir de la necesidad, en estos casos, de descartar un Hipotiroidismo Oculto, según los criterios recientes de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos . Aunque sólo un 10 % de esas 700.000 personas ( muchas más si nos referimos al mundo de habla hispana ), pudieran corresponder a casos de hipotiroidismo y beneficiarse con el tratamiento adecuado, ya valdría la pena haber hecho esta llamada de atención.

En este capítulo, que puede ser la primera llamada de atención sobre este problema a nivel internacional, es evidente que tendré que utilizar una amplia bibliografía muy reciente en que apoyarme y que en ocasiones puede llegar a tener un aspecto más “médico”. Pero no me salgo de mi linea; es un libro dirigido a pacientes y a personas que sufren, en este caso mucho, pero tengo que exponer sólidos argumentos, para que Vd. que tiene dolores musculares, que se despierta por la noche con contracturas o calambres intensos, o que ya tiene establecido un diagnostico de Fibromialgia, pueda preguntarle a su médico; “ Doctor, ¿ es posible que yo tenga un hipotiroidismo incipiente, un Hipotiroidismo Subclínico o un Hipotiroidismo Avanzado ? “.

Manifestaciones músculo- tendinosas en el Hipotiroidismo.-

Dolores musculares y articulares de localización variable.-

El organismo, si consideramos cada órgano o sistema de forma independiente, tiene muy pocas maneras de protestar: o funciona mal o duele o las dos cosas.

En el sistema muscular tenemos las dos manifestaciones en nuestra vida habitual. Cuando Vd. anda mucho o hace un ejercicio intenso, se cansa y tiene agujetas. Son dos manifestaciones de aviso, esas células y esas fibras musculares quieren reposo y que se restaure su metabolismo, ya que en ese ejercicio se han acumulado sustancias extrañas en el músculo (acido láctico), que no han tenido tiempo de eliminarse.

Los músculos duelen y duelen mucho. En un partido de fultbol, y lo habrá visto muchas veces en la TV, cuando un futbolista tiene una contractura, cae redondo al suelo y no puede moverse hasta que no pasa. Y el gesto de tremendo dolor no es fingido.

En el Hipotiroidismo hay dos síntomas predominantes y que se dan en casi todos los casos; son el cansancio y la fibromialgia y no olvidemos que fibromialgia, con minúscula, sólo significa dolor en los músculos. Se puede decir que las personas más activas acusan más el cansancio y que las personas cuyos receptores nerviosos son más sensibles, acusan más el dolor, pero si se pregunta con detenimiento, en la inmensa mayoría de los casos se presentan ambos síntomas. .

El dolor es una percepción personal; no hay ningún aparato que pueda medir el dolor, ni en su intensidad, ni en su forma. Yo no creo que haya personas más sensibles al dolor que otras, lo que sí hay puede haber es personas que resistan o soporten el dolor con mayor o menor entereza. Hay personas que soportan el dolor como algo que ya forma parte de su vida.

Los dolores musculares en el hipotiroidismo pueden afectar a la espalda en su parte alta o baja, al cuello extendiéndose hacia los hombros, a los brazos, a veces por su parte posterior, a la región lumbar, a los muslos en su parte externa y superior, a las piernas, los antebrazos, y las manos; pueden doler las manos, los codos, las rodillas, los tobillos y los pies. Puede dolor todo el cuerpo, pero cada persona tiene unas zonas preferentes de localización. A veces sólo duelen las caderas, las rodillas o los tobillos. Es un tipo de distribución muy extraña, que no se adapta al patrón general de la patología de tipo reumático o poliarticular.

La intensidad del dolor es variable y el paciente explica unas veces que el dolor es muy intenso e insoportable y otras veces es un dolor profundo y persistente, en la masa muscular o en las articulaciones.

Es un dolor con oscilaciones en el tiempo, que empeora por la mañana, puede mejorar durante el día y empeorar por la tarde y por la noche. Pero cada caso es cada caso.

Entumecimiento, falta de flexibilidad en los músculos.-

Es muy frecuente el sentir una sensación de entumecimiento y malestar en los músculos largos y el movimiento puede ocasionar un ligero dolor o incluso dolores intensos. No voy a repetir los motivos, el músculo trabaja mal, se nutre mal y protesta con lo que siempre el organismo protesta, con dolor.

Contracturas.-

Hay con relativa frecuencia contracturas musculares y "calambres". Las contracturas pueden ser frecuentes en la región cervical, pero pueden afectar al resto de la columna.

A veces se producen también “contracciones fibrilares”, como que el músculo tiembla por dentro, que pueden no ser dolorosas pero que resultan muy molestas.

Y todo esto puede producirse si el tiroides funciona mal y produce menos hormonas tiroideas de las que su organismo necesita.

La fibromialgia y el cansancio crónico, como síntomas no como diagnostico, tienen en el Hipotiroidismo la misma causa; las alteraciones del sistema muscular cuyas células no están bien nutridas, no están bien oxigenadas y no se reproducen bien y se van convirtiendo en “células viejas” de “músculos débiles”.

George1 en 2007 señala que en todos los casos de síntomas musculares sin explicación, debe de considerarse el hipotiroidismo como posible causa.

¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD O UN SÍNTOMA?

Esta pregunta se la hace se la hace en 2003 Erlich2 y su respuesta es el título de su articulo “El dolor es real; la fibromialgia no”.

Si la Fibromialgia es una enfermedad de causa desconocida, solo cabe esperar que se investigue esa causa; pero si la fibromialgia es un síntoma, entonces, en cada persona, en cada paciente, hay que seguir indagando el motivo de ese dolor.

Quiero hacer referencia, en este momento, al Documento elaborado en 2006 por la Sociedad Española de Reumatología, firmado por 12 reputados reumatólogos, que representan a los más importantes hospitales españoles, y titulado “Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la Fibromialgia”3 La introducción de este documento dice así:

“En los últimos años la Fibromialgia (FM) ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia hasta convertirse en la actualidad en un problema de salud publica de primer orden. Varias razones pueden explicar esta situación:

La alta prevalencia de la FM en la población general adulta.
El insuficiente conocimiento de las causas y los mecanismos que la producen
La ausencia de tratamiento curativo
La insatisfacción de los pacientes y los profesionales en al abordaje actual del síndrome.

Definición.-

“La Fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico generalizado que el paciente localiza en el aparato locomotor. Además del dolor, otros síntomas como la fatiga intensa, alteraciones del sueño, parestesias en extremidades, depresión, ansiedad, rigidez articular, cefaleas y sensación de tumefacción en manos, se encuentran entre las manifestaciones clínicas más comunes. …

En base a este Documento, en donde se mantiene el desconocimiento sobre las causas de la Fibromialgia, y la necesidad de “un abordaje multidisciplinario”, puede ajustarse nuestro trabajo, como un intento de aproximación a este problema, a la vista de las más recientes aportaciones, que podrían relacionar esta entidad, en un número significativo de casos, con la Tiroiditis Crónica Inmunitaria y con el Hipotiroidismo Subclínico.

Quizá sea conveniente hacer un poco de historia, porque el tema es de enorme trascendencia y debo de apoyarme en la bibliografía internacional. Es posible que este capítulo tenga bastante contenido médico, pero Vd. debe de tratar de asimilarlo y comprenderlo y para ello trataré de ponerlo al alcance de personas sin conocimientos de medicina.

Antecedentes históricos.-

El reumatólogo recibe en su consulta, en un porcentaje muy alto, patologías que en muchísimos casos son crónicas, pero a las que en general consigue ponerle apellido, es decir, encontrar una causa que justifique estas molestias, bien sea de tipo inflamatorio, inmunitario o degenerativo.

Pero hay un grupo de pacientes con dolores generalmente musculares, en los que no se encuentra una causa que justifique estas molestias y que no les encaja en ninguno de los cuadros conocidos. En medicina a cada paciente se le debe de poner una etiqueta, es decir, se le debe de clasificar con un diagnóstico, y para estos pacientes se crea un grupo con el diagnostico de Fibromialgia.

En 1990, el Colegio Americano de Reumatología4 había intentado organizar un poco a estos pacientes, que les estaban llegando a las consultas, y lo primero que hizo fue tratar de establecer unos “Criterios Diagnósticos”. No decía lo que era la Fibromialgia, sino que valoraba los síntomas y además les ponía números. Se establecen 18 puntos sensibles distribuidos por algunas zonas del cuerpo, de los que en al menos en 11 de ellos la persona debe de sentir dolor a la presión. Si eso es así, esa persona podría tener Fibromialgia.

En 1992 la Organización Mundial de la Salud considera la Fibromialgia como un diagnóstico diferenciado y la clasifica entre los reumatismos de partes blandas. Nace entonces la Fibromialgia con mayúsculas, como enfermedad con nombre propio.

Durante cerca de 20 años, a falta de algo mejor, se ha aceptado ese criterio.

Este diagnostico inespecífico a los reumatólogos nunca les ha gustado y han dedicado cientos de trabajos sobre al tema y las conclusiones no son muy positivas:

1º .- No esta demasiado claro que puede definirse como Fibromialgia.

2º .- Está muy claro que no se conoce su causa.

3º.- No hay ningún tratamiento específico.

La Fibromialgia en el siglo XXI.-

A diferencia del cansancio, que si no llega a una fase extrema de agotamiento, puede más o menos sobrellevarse, la Fibromialgia es una alteración invalidante, una persona con dolores no pude trabajar y eso tiene un costo social y económico muy elevado.

Se dedican muchos esfuerzos a estudiar el problema y empiezan a plantearse dudas. En 2003 Wolfe5, que era el que en 1990 había propuesto los criterios para el diagnostico de la Fibromialgia, en un Editorial del Journal of Rheumatology, indica que ese criterio diagnostico ya no debería considerarse válido .

Revisión Bibliográfica.-

En la última década del siglo XX empiezan a publicarse esporádicamente algunos trabajos que asocian de una manera inespecífica lo que algunos autores empiezan a llamar “Enfermedad Autoinmune Tiroidea” con patología reumática en general.

Pero es el siglo XXI cuando empiezan a aparecer trabajos que relacionan la Fibromialgia con la presencia de sangre de Anticuerpos Antitiroideos y la presencia de anticuerpos antitiroideos en sangre puede ser la primera manifestación de un hipotiroidismo que empieza a desarrollarse.

Geenen y cols.6 en 2002 ya llaman la atención sobre la similitud de los síntomas de la FM, dolor muscular, cansancio, agotamiento, reducida capacidad para el ejercicio e intolerancia al frío, con disfunciones endocrinas como el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal.

En 2003 Garrison y cols.7 comentan que el complejo sintomático de la Fibromialgia es muy similar al del hipotiroidismo, aunque creen que podría estar relacionada con el síndrome de resistencia a la hormona tiroidea.

En 2004 Ribeiro y cols8 centran más el tema al valorar la relación entre la fibromialgia y la inmunidad tiroidea, estudiando 146 mujeres con FM, encontrando una asociación estadísticamente significativa.

En 2006 Lowe9, Director de Investigación de de la Fibromyalgia Research Foundation en Boulder, Colorado (USA), hace unas consideraciones, que creo, que por la autoridad de quién las hace, deben ser muy meditadas:

“La Fibromialgia es la causa mas común del dolor crónico generalizado y de las contracturas anormales. No hay actualmente consenso sobre el mecanismo que puede producir la FM. Sin embargo, una linea de evidencia colectiva parece indicar que una regulación inadecuada de la hormona tiroidea, debida a un hipotiroidismo, es el principal mecanismo. Los síntomas y signos de la FM son virtualmente idénticos a los del Hipotiroidismo. La mayoría de las anormalidades objetivamente verificadas de la Fibromialgia son similares a aquellas del Hipotiroidismo. Solamente en los ensayos clínicos usando hormona tiroidea, los pacientes de Fibromialgia se han recobrado de sus síntomas. Una mejoría significativa de los pacientes tratados con hormona tiroidea, persiste a los 1 a 5 años, en estudios de seguimiento.

Lowe.- Director de Investigación de la Fibromialgia Research Foundation ( 2006)

Lowe, estudia un grupo de pacientes con Fibromialgia, con la aprobación para su estudio del Comité Ético de la Fundación para la Investigación de la Fibromialgia, con un grupo control de personas normales muy cuidadosamente seleccionado y utiliza para el diagnostico del Hipotiroidismo una técnica clásica pero adaptada al siglo XXI, la Tasa de Metabolismo en condiciones de Reposo Absoluto ( BMRs) y el volumen consumido de oxígeno (VO2). En los pacientes con Fibromialgia ambos valores están disminuidos y considera este dato como indicativo de la presencia de un hipotiroidismo.

En el 2007 los trabajos, aunque se mantienen como aportaciones puntuales dentro de la gran masa de estudios sobre la Fibromialgia, empiezan a aparecer de una forma más llamativa y empiezan a aportar más datos estadísticos, ahora porcentuales.

En Enero de 2007, Pamuk y cols.10 comunican que en 128 pacientes encuentran un 34.4% de ellos con Anticuerpos Antitiroideos positivos.

En Abril de 2007, Soy y cols.11 en Turquia hacen el estudio a la inversa, valorando la frecuencia de FM en 65 personas con anticuerpos tiroideos positivos, encontrando que el 62% de ellas tienen patología reumática fundamentalmente fibromialgia.

En Diciembre de 2007, Bazzichi y cols 12, encuentran que de 120 pacientes con FM estudiados el 41% tenia anticuerpos antitiroideos positivos.

Comentario Final.-

De las investigaciones mas recientes, puede concluirse que existe una asociación indudable entre la Fibromialgia y el Hipotiroidismo. En más del 40 % los pacientes diagnosticados como Fibromialgia, se encuentran en sangre Anticuerpos Antitiroideos elevados.

La presencia en sangre de anticuerpos antitiroideos es no el aviso, sino la manifestación de un Hipotiroidismo. Es la primera fase de la Tiroiditis Crónica Inmunitaria, que, como comentaremos en el Capitulo dedicado a este problema, mas pronto o más tarde, va a evolucionar hacia un hipotiroidismo Subclínico o Evidente y que ya en esa primera fase puede dar manifestaciones severas.

Por este motivo estimo que en una Fibromialgia siempre debe de descartarse la posibilidad de una Disfunción Tiroidea Inmunitaria y un Hipotiroidismo Subclínico y de confirmarse debe de tratarse el Hipotiroidismo.

Repito aquí lo mismo que indico en el caso del cansancio.: En todos los casos de Fibromialgia lo primero que debe de descartarse es un Hipotiroidismo y esto es tan fácil como solicitar una valoración en sangre de la Hormona Tiroestimulante o TSH. Si la TSH es mayor de 2.5 – 3.0 mcUI/ml, Vd. tiene un Hipotiroidismo y debe de pasar a ser estudiada por el endocrinólogo.

EL CANSANCIO Y LA FATIGA CRÓNICA
COMO MANIFESTACION DEL HIPOTIROIDISMO

INTRODUCCION

    Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, cansancio es "Falta de fuerzas que resulta de haberse fatigado"

    El cansancio normal puede ser el que dice la el Diccionario; estoy cansada después de haber trabajado. Pero el "cansancio patológico", el cansancio anormal, es desproporcionado, es el que existe sin haber trabajado o sin haberlo hecho de una forma excesiva. El que hace que al levantarte se te presente el día como una cuesta arriba, porque no tienes fuerzas para hacer las cosas.

    El cansancio en el paciente hipotiroideo es la manifestación mas llamativa de la alteración del sistema muscular, que se produce en estas condiciones y, para el propio paciente y para el médico, el cansancio es el síntoma principal que debe ponernos sobre la pista de un posible hipotiroidismo oculto, es decir, lo que en la mayor parte de los casos nos va a hacer pensar en que pueda existir un hipotiroidismo

    No sabemos cuantas personas con "cansancio" o "fatiga crónica" tienen hipotiroidismo, pero sí sabemos que más del 90 % de las personas hipotiroideas se sienten cansadas, muy cansadas o auténticamente agotadas.

    No sabemos tampoco cual puede ser el porcentaje de personas con "cansancio patológico", pero sabemos que entre el 10 y el 15% de la población femenina adulta puede tener un hipotiroidismo evidente u oculto en la inmensa mayoría de los casos sin diagnosticar.

    El estudio en profundidad del cansancio y su relación con el hipotiroidismo es por ello un tema de extraordinaria importancia.

    El cansancio en el hipotiroidismo es la consecuencia de las alteraciones del sistema muscular que se producen cuando el tiroides no trabaja bien y no produce la cantidad de hormonas tiroideas que el organismo necesita. El déficit de hormonas tiroideas se manifiesta de muchas maneras, pero el síntoma (son síntomas lo que la persona percibe, un síntoma es una cosa subjetiva, no puede pesarse ni medirse) que el paciente siente de una forma más evidente es el cansancio. Nuestros conceptos del hipotiroidismo están un poco anticuados, porque no podemos prescindir del concepto de "bajo metabolismo" y asociamos este concepto exclusivamente al metabolismo energético, es decir a como se metabolizan los alimentos y cuantas calorías se queman. Y por pereza mental nos quedamos con este esquema. El concepto de que una persona hipotiroidea es alguien con sobrepeso, con cierta torpeza mental y algunos etcéteras es falso. Hay personas hipotiroideas con sobrepeso, con peso normal y hay hipotiroideas delgadas. Pero todas las hipotiroideas, y hablo en femenino porque quizá el 85 son mujeres, si se les pregunta manifiestan que están cansadas.

    Hay que hacer un matiz importante. Cansancio es cuando te falta la energía necesaria para hacer un trabajo, cuando notas que el cuerpo no te responde. Cuando no tienes ganas de hacer las cosas no es cansancio, es "apatía". También se presenta en el hipotiroidismo, pero en fases mas avanzadas; es una cosa diferente. Cuando tienes cansancio lo notas tú, como algo que te impide hacer las cosas, te das cuenta tú y sufres tú, porque quieres hacer las cosas y ves que no puedes. Cuando tienes apatía no sufres, el mundo te importa un rábano y además ni siquiera te preocupa. Del cansancio te das cuenta tú, de la apatía se dan cuenta los demás. El Cansancio se produce por un problema del Sistema Muscular, la Apatía por un problema del Sistema Nervioso Central. Son dos cosas radicalmente distintas.

    Bueno pues al cansancio no le hace caso nadie, a veces ni tu misma. Si has tenido niños piensas que es que los niños te agotan, si pasas de los 40 - 45 años piensas que es la edad, que ya no eres tan joven. Y todo el mundo en el fondo "pasa" un poco de tu problema. Tu madre opina que es que las chicas de ahora sois muy blandas, tu marido, que te quiere mucho, también piensa que es que llevas mucha carga y el pobre trata de ayudarte todo lo que los maridos generalmente ayudan con bastante buena voluntad pero sin mucha maña.

    Finalmente decides acudir al médico. Puedes tener suerte o puedes no tenerla. Si estás leyendo este artículo es probablemente porque el médico no le ha prestado mucha atención a tu problema.

    Y resulta que la constatación de que el cansancio es un síntoma fundamental y casi constante en el hipotiroidismo, no lo hemos descubierto ahora. Hoffman en 1882 ya advirtió que "con mucha frecuencia en el Hipotiroidismo el síntoma predominante es el trastorno del sistema muscular". Vamos a hablar de ello y vamos a ver que ocurre en el músculo del paciente hipotiroideo, que alteraciones ocasiona en el músculo la falta de tiroxina (vamos a empezar a poner nombre a las cosas) y como repercute todo ello en el paciente.

Trastornos del sistema muscular en el Hipotiroidismo.-

    Vamos a empezar por el principio. En 1760 un médico italiano, Luigi Galvani, cuando disecaba una pata de rana, su bisturí tocó accidentalmente un gancho de bronce del que colgaba la pata. Se produjo una pequeña descarga y la pata se contrajo espontáneamente. Mediante repetidos y consecuentes experimentos, Galvani se convenció de que lo que se veía eran los resultados de los que llamó "electricidad animal". No era electricidad animal, era electricidad estática acumulada en el bisturí. En el hilo de bronce había una carga eléctrica de un signo y en el bisturí de otro y saltaba una pequeña chispa. Es el chisporreteo que notas cuando pasas la mano por la pantalla del televisor. Era esa descarga eléctrica la que provocaba la contracción. Todavía aprovechamos ese efecto y mucho. Si os han hecho una "electromiografia", se manda una corriente eléctrica al músculo y se estudia la contracción. En las películas de hospitales y en los hospitales de verdad, en las paradas cardiacas se aplican dos electrodos sobre el tórax y se manda un impulso eléctrico al corazón para que arranquen las contracciones.

    En el organismo tenemos nuestro propio sistema productor de estímulos eléctricos (más o menos eléctricos), es el sistema nervioso. El músculo no está aislado en el organismo, no va "a la suya", sería un descontrol. El sistema muscular esta controlado por el sistema nervioso, Veamos en que forma.

    El músculo se contrae por un estímulo nervioso, cuando deja de actuar ese estímulo el músculo se relaja. Y ese estímulo nervioso puede seguir un circuito "corto" o "largo". El circuito corto va del músculo a la médula espinal y de ahí vuelve al músculo. Con un ejemplo lo vamos a entender mejor: Si me pinchan en la mano con un alfiler, automáticamente retiro la mano. Es un movimiento reflejo, instintivo, automático. ¿Qué ha pasado aquí? El pinchazo lo recoge una terminación nerviosa sensitiva, lo lleva muy rápidamente a la médula espinal y automáticamente se produce una respuesta motora. El nervio motor le dice al músculo "contráete" y el músculo se contrae y la mano se retira. Este movimiento reflejo tiene una misión protectora. Si te das un golpe, se produce la retirada instantáneamente y se evita una lesión. Eso es un movimiento reflejo. Alguna vez el médico explora los reflejos golpeando con un martillito de goma por debajo de la rótula, en la rodilla y si todo va bien la pierna se levanta sola. Los movimientos reflejos se tienen desde el nacimiento, un niño retira la mano cuando se le pincha

    Pero hay otro movimiento muscular que es la contracción muscular consciente, es el movimiento voluntario, se genera en el cerebro, pero sigue las mismas vías nerviosas. Quiero coger un objeto, estiro el brazo y lo cojo. Quiero mirar a la derecha y vuelvo la cabeza. Son movimientos que tienen que aprenderse, el niño no sabe meter la bolita en el cubito sin un aprendizaje y tiene que aprender a andar.

    Como en los movimientos musculares interviene el sistema nervioso, los libros de tiroides generalmente no hablan de alteraciones musculares, sino de "alteraciones neuromusculares" y con esto se arma bastante lío. Y aquí tenemos un primer punto de confusión. Por ello para empezar hay que separar las peras de las manzanas.

    Tenemos que separar las alteraciones de sistema nervioso de las alteraciones del sistema muscular. Las alteraciones del sistema nervioso las vemos en su capítulo. Aquí vamos a centrarnos exclusivamente en las alteraciones del sistema muscular.

    Empezamos por lo más sencillo, la célula muscular. Son unas células alargadas, con unas bandas intermedias y con capacidad de contraerse y relajarse. Se agrupan en "fibras musculares" y un conjunto de fibras musculares hace un "haz muscular". Están inervadas, es decir, tienen un pequeño nervio que hace contacto con la fibra en lo que se llama "placa neuromuscular o placa motriz". Es el sitio por donde entra el estímulo nervioso al músculo. Para no engañar a nadie, digamos que el estímulo nervioso es en el fondo un estímulo eléctrico con un desplazamiento de cargas positivas y negativas, y eso ocurre también en la placa motriz. La química y la electricidad van muchas veces de la mano; es lo que se llama físico-química.

    a) Alteración de los reflejos musculares.-

    En el hipotiroidismo hay una alteración de la conducción nerviosa y hay un retardo de respuesta en esa placa neuromuscular. Y eso hace que haya un enlentencimiento de los reflejos musculares. En una persona con un hipotiroidismo la respuesta a la prueba del martillito es lenta y perezosa. En un hipertiroideo será al contrario. Durante años esta prueba se consideraba con valor diagnostico, teníamos poco más que eso, yo lo he vivido.

    Pero esto no nos interesa ahora, ya lo hemos comentado en el capitulo del alteraciones del sistema nervioso periférico. Lo que nos interesa es el cansancio, el agotamiento, las contracturas, y esto se produce porque el músculo se altera, el músculo del paciente hipotiroideo es un músculo enfermo. El separar las dos cosas es fundamental.

    b) Alteración del funcionamiento del músculo.-

    Cuando un músculo trabaja mucho se cansa. Necesita glucosa, necesita oxigeno, necesita alimentarse y además tiene sus limitaciones. Es el cansancio normal. Si el esfuerzo es intenso y prolongado se producen "agujetas". No se eliminan las sustancias tóxicas del músculo y permanecen allí fastidiando hasta que se van limpiando. El rendimiento del músculo mejora con el entrenamiento. Los atletas están a otro nivel, tardan más en cansarse y se recuperan más pronto. Están entrenados.

    Pero en el hipotiroidismo la célula muscular, la fibra muscular trabaja mal. Algo pasa allí, faltan las hormonas tiroideas que son necesarias para el metabolismo de la célula muscular, como son necesarias para las células de todo el organismo. Al músculo le falta algo, no puede tomar normalmente su alimento de la sangre, o no es capaz de asimilarlo, o de utilizarlo. Trabaja mal y es un músculo débil, con una respuesta débil y con una capacidad de recuperación lenta. Es un músculo con una contracción lenta y es un músculo que "se cansa" con muy poco esfuerzo. Es un cansancio anormal, un cansancio patológico. Y eso pasa en la célula muscular y en la fibra muscular y por lo tanto en el músculo en su conjunto. En todos los músculos.

    Ese es el primer problema, el problema inicial, pero ahora los problemas empiezan a acumularse. Ya hemos comentado en las alteraciones de la piel y de otros tejidos, que, sin que sepamos por qué, en el hipotiroidismo tiende a depositarse esa sustancia mucoide o mixoide, que en la piel constituye el mixedema, infiltrando los haces musculares. Está histológicamente demostrado. Es un músculo infiltrado de algo así como grasa, es un músculo "fofo". En esas circunstancias probablemente se dificulta la circulación y el buen riego sanguíneo del músculo a nivel celular. Y si había problemas de nutrición y de oxigenación esto los complica. La situación empieza a hacerse realmente seria. El músculo está sufriendo y si no resolvemos su problema cada vez irá a peor. Si el problema no se soluciona, si no se aportan las hormonas tiroideas que faltan, el músculo cada vez se está deteriorando más y su recuperación, que inicialmente puede ser sencilla, con el tiempo se hace más larga, más pesada y más difícil. Pero no pierdas la moral, los músculos se recuperan muy bien, es un tejido fantástico.

    Y ahora entra en juego un tercer factor: la atrofia muscular. Un músculo que no trabaja se atrofia. La cama o el reposo auténticamente se "comen" los músculos.

    Y ya tenemos el escenario preparado para valorar las alteraciones del sistema muscular en el hipotiroidismo en cualquier grado. Este músculo que trabaja mal, que en cierta manera está enfermo, va a producir una serie de problemas que el paciente percibe como síntomas.

Síntomas debidos a las alteraciones del sistema muscular.-

            Cansancio - Agotamiento Físico - Fatiga Crónica
            Disminución del rendimiento físico
            Falso aumento de las masas musculares
            Sensación de entumecimiento muscular a veces incluso dolor
            Contracturas
            Lentitud en la respuesta muscular

    Vamos a estudiarlos:

Cansancio - Agotamiento - Fatiga Crónica

    El Cansancio en la mayoría de los casos es el síntoma inicial del Hipotiroidismo.-

    Es el síntoma que mas llama la atención del paciente y se manifiesta de forma casi constante, pero hay que tener en cuenta que puede presentarse en muy diversos grados y que hay personas que lo acusan más que otras y además hay personas muy sufridas y con mucha capacidad de aguante. Ya lo hemos comentado mas arriba. No se tienen fuerzas para hacer las cosas. Cualquier cosa supone un esfuerzo desproporcionado.

     El Hipotiroidismo evoluciona lentamente, te vas acostumbrando a estar cansada. Pero el tiroides se deteriora más y la situación empeora. El Agotamiento es la fase siguiente. Ya no puedes disimular, cualquier cosa que intentas hacer te rinde antes de empezar. No puedes con el trabajo, pides la baja.

     Empiezan a aparecer otras manifestaciones del hipotiroidismo, que pueden ser extraordinariamente variados. Todas les células del organismo necesitan la hormonas tiroideas, y el organismo en su conjunto y por partes empieza a funcionar mal. No vamos a hablar de otros síntomas, excede el propósito de este trabajo. Solo decir que no hay tampoco un padrón fijo. Cada persona tiene su forma de enfermar y de manifestar la enfermedad.

     En una tercera fase el organismo se rinde y entras en un Agotamiento Crónico. Pasas gran parte del tiempo en la cama o en el sillón y cualquier cosa que intentas hacer te deja destrozada y no te recuperas o tardas un día entero en recuperarte. Ahora ya pueden aparecer síntomas vegetativos. Es un organismo que no tiene energía, que no tiene vitalidad.

Disminución del rendimiento físico.-

    Las personas que hacen algún tipo de ejercicio de forma continuada y con dedicación pueden no sentir ese tipo de cansancio al que nos referimos, pero aprecian una disminución de rendimiento en el deporte o ejercicio que habitualmente realizan Si se hacen 10 km de marcha un par de veces por semana, o 100 km en bicicleta los fines de semanas tienen que ir a un ritmo más lento o reducir el ejercicio. Es decir, también se cansan, pero digamos que "de otra manera".

Aumento de volumen de las masas musculares, o atrofia muscular.-

    Pero aunque haya una atrofia muscular, pueden encontrarse los músculos aumentados de volumen. Una chica que no podía tenerse de agotamiento me decía, que era muy musculosa y doblaba el brazo mostrando un bíceps como un levantador de pesas, solo que era incapaz de levantar cinco veces seguidas un paquete arroz de medio kilo.

   Biopsias musculares han demostrado que esta pseudo hipertrofia esta ocasionada por la acumulación de glucosa-amino-glicanos en el músculo, constituyendo un mixedema muscular. Con el tratamiento el músculo retorna a su volumen normal.

    Esto se conoce ya desde hace bastante tiempo, lo observo Hoffman en 1897 y lo estudio de una forma más completa Debré en 1935.

Entumecimiento y dolor muscular.-

    Es muy frecuente el sentir una sensación de entumecimiento y malestar en los músculos largos y el movimiento puede ocasionar un ligero dolor o incluso dolores intensos. No voy a repetir los motivos, el músculo trabaja mal, se nutre mal y protesta con lo que siempre el organismo protesta con dolor. A veces, si no se descubre el hipotiroidismo, este tipo de molestias puede incluirse en el grupo inespecífico de de Fibromialgia.

Lentitud en la contracción y relajación muscular.-

    No hablo ahora de la lentitud de reflejos, hablo de la lentitud de los movimientos ocasionados por la propia alteración del metabolismo muscular.

    Falta viveza en los movimientos. Te sientes un poco torpe, no solo mentalmente que también, sino al hacer las cosas. Notas que planchas más despacio, que gesticulas menos.

Contracturas.-

    Hay con relativa frecuencia contracturas musculares y "calambres". Las contracturas pueden ser frecuentes en la región cervical.

    Y todo esto puede producirse si el tiroides funciona mal y produce menos hormonas tiroideas de las que tu organismo necesita.

    Entonces tendremos que preguntarnos, ¿Como se diagnostica el Hipotiroidismo? ¿Cómo puedo descartar que tengo un Hipotiroidismo?

¿Como se diagnostica el Hipotiroidismo?.-

    Durante décadas el hipotiroidismo se diagnosticaba basándose en datos clínicos, es decir, la historia y la exploración del paciente. En la década de 1960 comenzamos, y digo comenzamos por que yo fui creo que el primero en España en utilizar el Radioyodo en estudios clínicos tiroideos o al menos en eso que se llama "estudios de campo"., (Esteban, J.: Bocio Endémico en La Alpujarra (Granada) estudiado con Radioyodo I-131.- Rev.Clin.Esp., 84,170-179,1962 ). Primero fue la "curva de captación de radioyodo por el tiroides" y ya en 1970 comenzamos a disponer de métodos para la valoración de la Tiroxina ( T4 ). y más adelante para la T3, TSH) , que eran más cómodos y más precisos que la captación tiroidea de radioyodo, y finalmente los Anticuerpos Antitiroideos ( también creo que fui el primero en España en hacer estudios de este tipo ( Esteban, J. : Anticuerpos Antitiroideos. Estudio Experimental.- Tesis Doctoral, - Fac. Med .Granada, 1960). La gammagrafia Tiroidea nos permitía conocer las alteraciones locales de la glándula, la ecografía su estructura íntima y la ecografía doppler color, que es hoy mismo, su vascularización. Todo ello nos va a aportar datos en el diagnostico del Hipotiroidismo.

    Nota: Cito mi propia bibliografía para dejar constancia de que ya ha llovido desde que empecé a trabajar en tiroides y eso puede ser importante para dar credibilidad a mis opiniones.

    Pero el método más preciso, el más sensible y el más útil es la valoración en sangre de las hormonas tiroideas y de la TSH. Es lo que simplificando llamamos "perfil analítico tiroideo". Desde 1980 el diagnóstico del Hipertiroidismo y del Hipotiroidismo se hace fundamentalmente por métodos analíticos. Para simplificar, al conjunto de datos analíticos que nos permiten diagnosticar un Hipotiroidismo se pueden agrupar en lo que se llama un "Perfil Analítico Tiroideo"

    Perfil analítico tiroideo.-

    Cuando su médico solicita eso que yo estoy llamando "Perfil Tiroideo" puede pedir varias cosas:

            a) Hormonas Tiroideas, son las hormonas que fabrica el tiroides, Puede pedir T4, T4-Libre, T3 y T3-Libre o alguna de ellas. No es preciso pedirlas todas. Generalmente se pida la T4-Libre o FT4 (libre es "free" en ingles y muchas veces usamos las siglas inglesas, sobre todo en Latinoamérica).
            b) Hormona estimulante del tiroides, Tirotropina o más simplemente TSH (que es la abreviatura de su nombre en ingles).
            c) En ocasiones puede pedir Anticuerpos Antitiroideos. Hay dos tipos: TPO o antimicrosomiales y antiroglobulina

    En el Hipotiroidismo la prueba analítica más precisa y más sensible es la valoración de la TSH. Si la TSH está elevada Vd. tiene un Hipotiroidismo. En otros capítulos del libro puede encontrar esto explicado de forma más amplia, para lo que ahora necesitamos basta con tener esto en cuenta.

    Pero hemos dicho que el Hipotiroidismo empieza por poquito y cada vez va a más. Hay por lo tanto desde una fase inicial hasta una fase muy avanzada. Veamos como establecer esas fases.

Clasificación del Hipotiroidismo en función de datos analíticos.-

    El Hipotiroidismo se produce porque el tiroides fabrica menos hormonas de las que el organismo necesita. El Hipotiroidismo no es una enfermedad, es una disfunción. La diferencia es sutil, pero tiene importancia. En los momentos iniciales del proceso el tiroides esta sano, es absolutamente normal, lo que ocurre es que los Anticuerpos Antitiroideos que el organismo ha producido no le dejan fabricar hormonas tiroideas. El yodo que necesita para fabricar estas hormonas no le llega en condiciones.

    Le voy a poner un ejemplo que le hará verlo muy claro si sabe un poquito de coches (seguro que Vd. o su marido saben de coches mas que de tiroides, si el ejemplo no es del todo bueno es porque yo sé de tiroides más que de coches). En el automóvil tenemos en un lado el motor (el tiroides) y en el otro el depósito de gasolina (el yodo), pero en medio hay un pequeño elemento esencial "el carburador"; en el carburador se mezcla la gasolina con aire y se forma la mezcla que ha de activarse por la chispa de las bujías. Si el carburador no funciona nada funciona, pero el motor no esta estropeado.

    En el tiroides la glándula necesita que el yodo le llegue en forma de yodo atómico I* para incorporarlo a la tirosina (con ese) y formar la tiroxina (con X) y para ello el yodo molecular que tomamos (I + I) que tiene dos átomos de yodo tiene que desdoblarse mediante un proceso de oxidación. La oxidación la activa una enzima la Tiroperoxidasa (TPO ) y ahí precisamente es donde interfieren los "anticuerpos anti-Tiroperoxidasa" ( Anticuerpos anti TPO o anticuerpos antimicrosomiales ).

    El tiroides está bien, está sano, pero no puede trabajar. Si alguna vez se arreglara el carburador, si se pudieran eliminar los anticuerpos, ese tiroides funcionaria normalmente … , si no se estropea antes en un intento desesperado por producir hormona.

    Este proceso se produce en etapas, algo así como en escalones, y esas etapas se reflejan en la analítica y fundamentalmente en el nivel de la TSH.

CLASIFICACION DEL HIPOTIROIDISMO EN FUNCIÓN DE DATOS ANALITICOS

	Hormonas Tiroides	TSH	Ant. Antitiroideos
Tiroiditis Inmunitaria Inicial	Normales	0.3 - 2.5 uU/ml	Positivos
Tiroiditis Silente	Altas	menor de 0.1	Generalmente ++.
Hipotiroidismo Oculto Inicial	Normales	2.5 - 5.0 uU/ml	Posit. ó Negat.
Hipotiroidismo Oculto Evoluc.	Normales	mayor de 5.0 uU/ml	Posit. ó Negat.
Hipotiroidismo Evidente	Bajas	mayor de 10 -15 uU/ml	Posit. ó Negat.

Esta clasificación, se propone por el autor en base al Documento "Guía de Consenso para el Diagnostico y Tratamiento del Hipotiroidismo" elaborado y publicado por la Nacional Academy of Clinical Biochemistry americana en 2002 y en el contenido de la sesión monográfica de la 12ª Reunión de de la American Asociation of Clinical Endocrinologist ( San Diego, California, Mayo 2003 ). Los documentos estan en la web de estas instituciones. La Guia de Consenso … un documento de 139 pag. y 400 citas bibliográficas, esta traducida al español en la misma web.

    Es una clasificación nueva y la novedad es que incluye la fase más precoz del Hipotiroidismo oculto, que hasta ahora no se tenía en consideración.

Tiroiditis Inmunitaria Inicial.-

    El hipotiroidismo espontáneo, es decir, el que no está inducido por cirugía o tratamientos previos con radioyodo o factores externos en general, comienza siempre con un proceso autoinmunitario. Algo, no sabemos bien en que forma, aunque hay una explicación más amplia en el capítulo general de Tiroiditis Inmunitaria, hace que el organismo produzca anticuerpos contra su propio tiroides. Es un proceso autoagresivo. Los anticuerpos antitiroideos son unos autoanticuerpos, no vienen de fuera, los fabrica el organismo y atacan al tiroides. Si se detectan en sangre anticuerpos antitiroideos eso significa que ya está en marcha el proceso agresivo y que ese tiroides, más pronto o más tarde, va a trabajar mal. Es posible que en esa lucha de los anticuerpos con el tiroides, en alguna ocasión venza el tiroides, pero como precaución debemos asumir que ese tiroides está ya afectado.

    En esta fase generalmente no hay síntomas. Es una fase que puede pasar desaperciba, sino se hace un perfil tiroideo con carácter de escrining.

    A partir de este momento los anticuerpos pueden seguir elevados o pueden incluso normalizarse. En nuestra opinión los anticuerpos antitiroideos solo son determinantes cuando la TSH es normal, como aviso de que está en marcha una tiroiditis inmunitaria.

Tiroiditis Silente (Hipertiroidismo Transitorio).-

    Ahora ocurre algo extraño, algo que despista mucho al médico. En lo que va a finalizar fatalmente en un hipotiroidismo hay una Fase Hipertiroidea, hay un Hipertiroidismo Transitorio.

    Vamos a explicarlo, no es difícil de entender. El tiroides tiene pequeños almacenes de hormonas tiroideas en su interior y esas hormonas están almacenadas en algo así como pequeños "globitos" aislados de la sangre. Son los folículos tiroideos. Cuando los anticuerpos atacan al tiroides pueden romper esos folículos y entonces pasa mucha hormona tiroidea a la sangre. Se puede producir una fase de "Falso Hipertiroidismo". Si las hormonas tiroideas están elevadas en sangre la TSH se deprime, la TSH está inhibida ( TSH menor de 0.1 ).

    La clínica es la de un Hipertiroidismo, incluso la de un Hipertiroidismo importante, nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, perdida de peso, puede haber cansancio. El organismo no sabe lo que pasa en el tiroides, solo que se encuentra con una avalancha de hormonas tiroideas en sangre. Con frecuencia el médico incluso pone un tratamiento antitiroideo.

    La analítica en un "Falso Hipertiroidismo" y un "Hipertiroidismo Verdadero" es la misma, incluso en el Hipertiroidismo Verdadero ( Enfermedad de Graves ) están los anticuerpos antitiroideos elevados. Solo hay una forma de distinguir una cosa de otra, de hacer eso que hemos llamado un diagnostico diferencial. El estudio de la vascularización tiroidea mediante ecografía doppler color. En el Hipertiroidismo verdadero la vascularización tiroides esta muy aumentada, en el falso hipertiroidismo la vascularización es normal.

    Esta fase puede pasar desapercibida o puede incluso diagnosticarse de un Hipertiroidismo. Es eso que descoloca al médico y al paciente, que te dice "he pasado de un hipertiroidismo a un hipotiroidismo" y lleva mucha razón.

Hipotiroidismo Oculto Inicial.- ( Grado I )

    Ahora, después de esa fase hiperfuncional, de ese falso hipertiroidismo, el tiroides se lesiona y empieza a funcional mal. No todo el tiroides esta afectado, puede haber zonas peor o mejor conservadas. En ecografía eso puede manifestarse como áreas de ecogenicidad más baja, junto a otras de ecogenicidad normal. Y eso puede descolocar también al ecografista, que las interpreta como zonas nodulares. No son autenticas nódulos, son también "falsos nódulos".

    En esta fase los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales, pero la TSH se eleva por encima del límite normal. Y aquí hay un problema: Hasta ahora se consideraba que la TSH era normal si estaba por debajo de 5.0, pero eso ya pertenece al pasado. . Los límites de normalidad de la TSH actualmente se encuentran entre 0.3 y 2.5 uU/ml . Son los datos que ha establecido la Academia Americana de Bioquímica Clínica y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Es posible que su laboratorio no haya adoptado todavía estos límites. La difusión de la información en medicina es bastante lenta.

    Pero como quiera que el límite de la normalidad para la TSH estaba establecido hasta relativamente poco en 5.0, he tratado de mantener un área intermedia en que la actuación médica queda condicionada a la situación del paciente. Generalmente en esta fase ya hay síntomas de hipotiroidismo y en muchos casos el cansancio empieza a manifestarse. Pero en otros casos los pacientes se encuentran bien, depende de cada persona.

Hipotiroidismo Oculto Evolucionado.- ( Grado II )

    Siguen siendo normales las cifras de hormonas tiroideas en sangre, es por tanto un Hipotiroidismo Oculto, pero la TSH se eleva ya de forma franca por encima de 5.0 uU/ml.

    Las manifestaciones clínicas son prácticamente constantes. El cansancio está presente casi siempre, aunque unos pacientes lo adviertan o lo manifiesten más que otros.

    A este nivel, aunque el paciente no acuse demasiadas molestias debe ya instaurarse un tratamiento compensador de esa función tiroidea que esta fallando. Demorar el tratamiento esperando que suba más la TSH es sólo conseguir que el organismo se degrade más y que sea más difícil la recuperación. En la Tiroiditis Crónica y en esa fase el tiroides no se va a recuperar nunca. Puede haber algún caso excepcional, pero eso no justifica dejar a una inmensa mayoría de pacientes pasándolo mal y sin tratamiento.

Hipotiroidismo Evidente.-

    En un hipotiroidismo avanzado, eso que se llama Hipotiroidismo Clínico o Hipotiroidismo Evidente, el diagnostico es tan fácil que lo hace la enfermera del endocrinólogo al abrirle la puerta al paciente. Es más, Marañón, que quizá os suene como el padre de la endocrinología en España, decía y llevaba razón, que el hipotiroidismo es la única enfermedad que se diagnostica al oír hablar al paciente por teléfono (la infiltración mixedematosa de las cuerdas vocales determina un tipo de voz especial y muy característica

    En el Hipotiroidismo Evidente todo está mal y el paciente tiene ese aspecto de hipotiroideo que viene en los libros. Las Hormonas Tiroideas están bajas y la Hormona Tiroestimulante o TSH está muy elevada. Todo esta muy claro.

    Pero no hemos terminado, aun queda bastante. Recordad que estamos hablando de Cansancio y Agotamiento y hay casos en que la causa no es un Hipotiroidismo. Hay que hacer referencia también a estas otras posibilidades.

Cansancio y Agotamiento de Causa no Tiroidea.-

    Hemos comenzado diciendo que el Hipotiroidismo Oculto o Evidente puede ser una causa del cansancio y que lo primero que debe de descartarse en esta situación es el Hipotiroidismo, ya que una simple analítica de T4-Libre, TSH y Anticuerpos Antitiroideos, puede confirmar o descartar esta patología.

    Pero todos estos síntomas que citamos más arriba, de los que sin duda el más llamativo en el cansancio, se pueden producir no solo por el Hipotiroidismo, sino también en otro tipo de patologías. Y no hay diferencia entre el tipo de síntomas o molestias que se producen en el Hipotiroidismo del que se producen en otras enfermedades.

        Patologías que pueden producir cansancio

        Anemia
        Cáncer Oculto ( síndrome paraneoplásico )
        Diabetes
        Depresión endógena
        Enfermedad de Addison (Insuficiencia suprarrenal)
        Infecciones crónicas bacterianas
        Infecciones crónicas víricas (mononucleosis, hepatitis,)
        Intoxicaciones por metales pesados.
        Hipertiroidismo
        Hipotiroidismo
        Lupus Eritematoso Sistémico
        Medicamentos (antialérgicos, antidepresivos y ansiolíticos,)
        SIDA
        Tuberculosis
        quizá alguna más.

    En este listado, por orden alfabético, hay algunas enfermedades que pueden excluirse con relativa facilidad y otras que cuya exclusión puede ser realmente difícil, pero hay que pensar en todas. Parece evidente que si acudes a la consulta médico por "cansancio" es preciso hacer eso que los médicos llamamos un "Diagnostico Diferencial".

Problemática Médica ante un paciente con "cansancio".

    Muchas veces se protesta del médico. El médico trata de hacer las cosas bien hechas, lo que ocurre es que no siempre es fácil.

    Vas a la consulta de un médico generalista, un médico de familia, porque estás cansada. Es la primera visita. La misión del médico de familia es separar el polvo de la paja, y muy probablemente orientarte hacia el médico especialista correspondiente. Puedo aseguraros que no es nada fácil. Y tampoco tiene muchas armas para trabajar, muchas veces el Médico Generalista, eso que en España llamamos médico de familia en la Seguridad Social o en las Compañías de Seguro Libre, no puede solicitar directamente "pruebas especiales", tiene que remitirte al Especialista.

    En el estudio del Cansancio y del Agotamiento la Historia Clínica y la propia Exploración Clínica no aportan datos de interés en la mayoría de los casos.

    En una situación en la que el síntoma predominante o más importante es el Cansancio o el Agotamiento, la Historia Clínica no aporta muchos datos y puede ser bastante variable de unas personas a otras. Hay quien apenas dice nada o solo que se siente cansada y hay quien te abruma con datos de lo más diverso e inespecífico.

     Lo primero que hay que descartar es una depresión. El cansancio es un síntoma casi constante en la depresión. La depresión no se diagnostica con análisis ni con pruebas, pero hay datos orientativos. La paciente deprimida no va a la consulta sola, no tiene iniciativa, lo llevan y va con algún familiar y no cuida mucho su aspecto físico. Pero es un diagnostico que hay que dejar para el final, cuando se han descartado todas las otras cosas posibilidades.

    Hay cansancio en lo que se llama el síndrome paraneoplásico paraneoplásico (síndrome = conjunto de signos y síntomas que se dan en alguna patología ), que puede presentarse en cánceres ocultos en que el cansancio puede ser la única manifestación. Son personas con aspecto de estar seriamente enfermas y los datos analíticos acostumbran a ser expresivos.

    En las otras patologías el cansancio es sólo un síntoma muy secundario.

    Pero en el estudio de este tipo de pacientes lo que puede aportar mas datos son las pruebas complementarias, básicamente las pruebas de laboratorio.

    Petición de pruebas complementarias.-

    El médico generalista, el médico de familia, en esta primera visita no necesita solicitar muchas pruebas. En una persona con cansancio como síntoma predominante se debe de pedir Sangre y Orina completas y un Perfil Tiroideo.

    Aquí podemos tener el primer problema. No siempre el médico generalista pide valoraciones analíticas para el estudio del tiroides, y si no se pide al menos una T4-Libre y una TSH difícilmente se puede diagnosticar un Hipotiroidismo.

    Pero no pensemos cada uno en nuestro país que nuestros médicos son descuidados. En USA tienen también ese problema.

    Copio textualmente del libro "Overcoming Thyroid Problems" del endocrinólogo americano Jeffrey Garber ( editado en 2005 con el patrocinio de la Harvard Medical School ), el principio del apartado "Pídale al médico que le haga las pruebas".

    " Para intentar disminuir el número de personas que sufren un problema de tiroides y no han sido diagnosticados, la Asociación Americana de Tiroides y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, está haciendo campañas dirigidas directamente a la opinión publica, Estas Asociaciones recomiendan a todas las personas que tienen síntomas sugestivos de enfermedad del tiroides que pidan al médico que les haga las pruebas de función tiroidea" .

    Si está cansada pídale a su médico que le haga unas pruebas tiroideas, "análisis para ver el tiroides". Es fácil, si le dice, aunque no sea cierto, " doctor es que tengo varios familiares con problemas de tiroides". Al médico enseguida se le encenderá la "lucecita de aviso" y te las pedirá. ". La patología tiroidea no es hereditaria, pero a veces se dan varios casos en la misma familia. Si no se las pide la cosa no tiene mucho arreglo. Si estoy cansada y no descartan el hipotiroidismo esta quedando un hueco enorme.

    Valoración de las pruebas analíticas tiroideas .-

    Este puede ser el segundo problema. probablemente el más importante. ¿Cómo se valora el perfil analítico tiroideo? Aquí esta la clave del diagnostico del Hipotiroidismo oculto y del descubrimiento de la causa del cansancio.

    Ya hemos comentado que recientemente han cambiado las cifras de normalidad de la TSH estableciéndolas en valores entre 0.3 y 2.5 uU/ml. Me consta que hay muchos laboratorios que han hecho esa corrección, pero también me consta que hay muchos que aun no la han hecho y siguen dando como normal como normal para la TSH la cifra de 5.0

    Si su médico recibe un informe de laboratorio con una TSH de 4.0 ó 4.5 y le dicen que es normal, el descartará el hipotiroidismo y seguirá buscando otras causas.

    Se empieza a buscar otras causas, a pedir mas pruebas, todo sale normal y empieza a rodar de médico en médico. Es casi seguro que el al final empezarán a pensar en una depresión y a enviarla al psiquiatra.

    Tu estás cansada, muy cansada, y no te encuentran nada. Empiezas a preguntar, a entrar en Internet, pruebas con la homeopatita, con naturistas, con acupuntura. No puedes seguir así, tienes tu trabajo, tu casa, tus hijos, tu marido. Tienes que sacar fuerzas de la flaqueza. El cansancio pasa a ser agotamiento y empiezas a romperte. Ansiedad, depresión, psiquiatra, tranquilizantes o antidepresivos que te dejan más planchada.

    Y ahora llego al final de la historia. Si todas las pruebas salen normales, si no encuentran ningún motivo para ese cansancio, que ya es agotamiento, se ha creado una estantería para colocar estos casos, es un "Síndrome de Fatiga Crónica". No se sabe la causa y no hay ningún tratamiento efectivo.

    No voy a dudar de la existencia del síndrome de fatiga crónica ni voy a discutir sobre ese tema, solamente voy a hacer referencia a él en relación con la necesidad de descartar en todos los casos un hipotiroidismo oculto.

    Por definición solo se puede hablar de un síndrome de fatiga crónica cuando se han descartado todos lo motivos que pueden producir ese cansancio anormal y lo primero que hay que descartar es un hipotiroidismo oculto, que es la causa mas frecuente de cansancio. Y descartar un Hipotiroidismo Subclínico u Oculto es demostrar que la TSH está por debajo de 2.5

    En cualquier caso con una TSH de 4.0 ó 4.5 uU/ml no se puede hacer un diagnostico de síndrome de fatiga crónica. Eso es un Hipotiroidismo Subclínico al que hay que poner tratamiento y si hay una causa para el cansancio, el diagnostico de síndrome de fatiga crónica no puede establecerse.

    TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES MUSCULARES.-

    Como las alteraciones del Sistema Muscular son tan importantes, voy a poner en este capítulo su tratamiento específico, que será complementario al tratamiento basal de su Hipotiroidismo.

    Es muy importante el tratamiento específico de las alteraciones del sistema muscular. Tienen su tratamiento y además es eficaz.

Tratamiento Farmacológico.-

    El único tratamiento del Hipotiroidismo es la compensación del organismo aportándole lo que el tiroides no es capaz de fabricar, la Tiroxina.

    Pero estamos hablando de una buena compensación, no de dar un poco de Tiroxina o menos de la que se precisa, porque en ese caso estaríamos como antes. Para que el organismo y el músculo trabajen normalmente hay que dar la dosis de L-Tiroxina que ada persona necesita, ni más, ni menos. No es difícil.

    El valorar el nivel de T4 Total o Libre o T3 total o Libre, ya hemos visto que no sirve. En el Hipotiroidismo Subclínico o Hipotiroidismo Oculto esas hormonas son normales en sangre. El único índice válido actualmente para comprobar la compensación de la función tiroidea es la TSH.

    Nivel ideal de la TSH en la compensación del Hipotiroidismo.-

    Hay que partir de una base, el tratamiento del Hipotiroidismo debe de ser individualizado, porque cada persona se encuentra bien con "su nivel personal de TSH".

    No todos somos iguales, ni todos tenemos la misma personalidad. Ni desarrollamos la misma actividad. Una persona bien compensada debe de "encontrarse normal" a todos los efectos, olvidarse de que es Hipotiroidea. Tiene que tomarse su pastillita con "su dosis" cada mañana antes del desayuno y olvidarse de si está funcionando con su tiroides o se mantiene con la Tiroxina que toma. Desde luego la TSH debe de estar por debajo de 2.0 y mejor de 1.5. Se recomienda mantener la TSH entre 0.3 y 1.5,

    No es en absoluto aconsejable que cada uno busque "su dosis" haciendo pruebas. El tratamiento del Hipotiroidismo debe de ser siempre controlado por su médico. El principio del tratamiento hasta llegar a un ajuste correcto de la dosis debe de ser controlado inicialmente cada mes o mes y medio y después pueden hacerse más largos los intervalos entre visitas. Nunca más de 6 meses. Y debe de empezarse siempre desde abajo hacia arriba y de forma gradual. No vale intentar hacer mas corto el periodo de recuperación empezando con dosis altas. El organismo que lleva años trabajando con niveles inadecuados de hormonas tiroideas, tiene que irse adaptando poco a poco a su nueva situación. Generalmente hacen falta algunos meses para que el organismo se vaya recuperando, pero la mejoría del cansancio puede empezar a notarse ya al cabo de algunas semanas.

    El paciente en estos primeros momentos es como un niño que explora un territorio nuevo, necesita tener próxima la mano de su madre y en este caso de su medico.

    Personalmente, no me gustan los tratamientos complementarios, ya que pueden enmascarar la respuesta al tratamiento y hay que observar como la paciente evoluciona, como siente su mejoría o si no la siente. Pero eso depende un poco de su medico.

    Pero es imprescindible el tratamiento físico, la recuperación, el entrenamiento.

    Tratamiento físico del cansancio.-

    Hay que reeducar los músculos, Entrenarlos muy suavemente, sin forzarlos, sin agotarlos. Estamos manejando un tejido muy delicado y que está enfermo. No se le puede forzar porque volvemos atrás. Los buenos entrenadores forman a los deportistas de elite. Los malos los destrozan y los arruinan físicamente.

    Que ejercicios hay que hacer. Los que os gusten, algunos diariamente, otros un par de días por semana. Andar, pasear, nunca correr, pasear en bicicleta, nadar, Tablas de gimnasia suave, de eso sabéis vosotras más que yo, ahora hay un montón de formas de hacer ejercicio. Puede ser Tai-Chi o alguna otra disciplina suave.

    Pero insisto, en principio todo muy suave, sin agotar la musculatura e ir progresando poco a poco, porque si la musculatura se ha deteriorado a lo largo de meses también va a tardar algunos meses en recuperarse. Como siempre sois vosotras mismas las que debéis de marcar el ritmo y cada caso es individual. Tu colaboras en tu curación, tenéis que trabajar juntos el medico y tu.

    Para las contracturas.-

    Masajes.- Baños en agua templada con movimientos suaves. Hay ya muchos SPA por ahí y piscinas de agua templada. Alguien me ha dicho que le han ido muy bien los estiramientos.

    En resumen: Constancia y Paciencia para reentrenar suavemente los músculos, sin lesionarlos ni agotarlos. Hay que acordarse de eso que decían nuestros padres o al menos el mío: "Despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien importa más que el hacerlas".