Avances contra sordera infantil

¿COMO OÍMOS?

En un oído normal las ondas sonoras producen cambios en la presión del aire. Estos cambios de presión suceden en el canal auditivo externo y actúan sobre la membrana del tímpano. El tímpano vibra a la vez que el estímulo acústico provoca también el movimiento de la cadena de tres pequeños huesecillos martillo, yunque y estribo conectados a una membrana llamada ventana oval que forma la entrada al oído interno o cóclea. La cóclea es una cámara ósea en forma de caracol rellena de un líquido. Las vibraciones transmitidas desde el oído medio a la ventana oval en respuesta a sonidos son pasadas al líquido de la cóclea. Estas vibraciones originan que dicho líquido entre en movimiento provocando que miles de células ciliadas transformen las vibraciones mecánicas en impulsos eléctricos que son conducidos al cerebro por el nervio auditivo donde son interpretados como sonidos (p.e. ruidos, tonos, palabras, etc.). Las células ciliadas, se destruyen fácilmente por enfermedad, administración de ciertos medicamentos, por exposición a ruidos fuertes, etc. Entonces ya no transforman, debida y completamente, las vibraciones en potenciales eléctricos. Cuando las células ciliadas dejan de funcionar (o están dañadas) casi en su totalidad resulta una sordera total.

¿QUE ES UN IMPLANTE COCLEAR?

Es un aparato electrónico que recoge los sonidos del ambiente (ruidos, sonidos, palabras) y los transforma en energía eléctrica capaz de estimular directamente (a través de los electrodos insertados en la cóclea) las terminaciones nerviosas auditivas produciendo sensación auditiva a nuestro cerebro. Este proceso de transformación de la señal acústica en impulsos eléctricos es realizado a través de las distintas partes de que consta el sistema de Implante Coclear, las cuales se dividen en Internas: Filamento de electrodos (1) y Receptor-Estimulador (2) y Externas: Procesador de palabra (3), bobina transmisora (4) Micrófono retroauricular (5). Existe un modelo en el mercado que incorpora los componentes (4) y (5) en una misma pieza. En 1997 apareció, en el mercado, la primera generación de implantes cuyo procesador de palabra y micrófono están ubicados en la misma pieza de tipo retroauricular.

¿COMO TRABAJA UN IMPLANTE COCLEAR?

El proceso de audición con implante coclear puede seguirse, de forma fácil, mediante el siguiente gráfico.
1. Los sonidos ambientales son recogidos en el micrófono ubicado en el pabellón auditivo. El sonido es enviado al procesador de palabra a través de un fino cable que conecta el micrófono con el procesador.
2. El procesador convierte el sonido en una señal eléctrica codificada.
3. Esta señal codificada es enviada, por el mismo cable, a la bobina transmisora.
4. La bobina transmite esta señal por radio frecuencia a la antena y al receptor / estimulador, previamente colocados bajo la piel.
5. La señal viaja hasta el filamento de electrodos.
6. El filamento de electrodos estimula directamente las células neuronales que aún funcionan del nervio auditivo.
7. El nervio auditivo estimulado transmite la señal a nuestro cerebro generando así sensación sonora-auditiva.

Sensación sonora que nuestro cerebro será capaz de interpretar-reconocer tras cierto tiempo de madurez cerebral de tipo auditivo, que vendrá dada fruto del trabajo coordinado que ha de realizarse por parte del audiólogo-programador, logopeda, la familia, el propio sujeto. el entorno y el colegio- en el caso de los niños.

¿ QUIEN ES CANDIDATO A UN IMPLANTE COCLEAR?

Candidatos a implante coclear pueden ser adultos y niños (la edad no suele ser un factor límite). Los criterios generales que se aplican en los procesos de selección son los siguientes:

  a.. Sordera profunda o severa de carácter neurosensorial en ambos oídos.
  b.. Nulos o escasos beneficios en la comprensión del habla mediante el uso de prótesis convencionales (audífonos).
  c.. No existir razones para eludir la cirugía.
  d.. Deseo de interactuar con el mundo oyente y comunicarse con el lenguaje hablado.

Factores que pronostican el éxito:

  a.. Momento de aparición y duración de la sordera. En general, a menos tiempo de privación de la audición mejores resultados se obtienen con el implante.
  b.. En niños prelocutivos(*) se obtienen mejores resultados cuando la implantación se realiza en edad temprana siempre previa comprobación de que el beneficio con los audífonos es escaso o nulo.
  c.. En post-locutivos: Buen nivel de lenguaje y habilidades comunicativas.
  d.. Alto nivel de motivación.
  e.. Apoyo de familiares y amigos.
(*) Sordera prelocutiva: la que aparece antes de que el niño haya adquirido el lenguaje hablado.

¿QUE PRUEBAS PREVIAS SE REALIZAN A UN IMPLANTE COCLEAR?

Antes de la intervención quirúrgica se realizan diversas pruebas de evaluación para determinar si el paciente es un candidato apropiado, estas incluyen:

  a.. Exploración del oído para determinar el daño auditivo y la ausencia de infección.
  b.. TAC coclear (escáner) para comprobar la permeabilidad de la cóclea y determinar la ausencia de malformaciones.
  c.. Examen audiológico para determinar los umbrales de audición y comprobar el aprovechamiento en el uso de aparatos convencionales (audífonos).
  d.. Evaluación de las habilidades comunicativas. (pruebas de comprensión y labiolectura).
Pruebas opcionales:

  a.. Test del promontorio. Para determinar si el nervio auditivo puede ser estimulado.
  b.. Pruebas vestibulares. Para determinar el riesgo de vértigo y mareo postoperatorio.
  c.. Pruebas psicológicas. Para determinar el grado de motivación del paciente.
 
CIRUGIA

El cirujano, mediante una escisión por detrás de la oreja, coloca las partes internas del implante, el receptor-estimulador se coloca bajo la piel y el filamento de electrodos se inserta en el interior de la cóclea. La cirugía tiene una duración aproximada de 2 horas y debe realizarse bajo anestesia general. El periodo de hospitalización es de 2 - 3 días y el de cicatrización de la herida quirúrgica es de aproximadamente 4 semanas.

AJUSTE DEL EQUIPO

Una vez transcurrido el periodo de cicatrización, el audiólogo programador adapta las partes externas del implante y con ayuda de un ordenador activa cada uno de los electrodos a niveles confortables de audición. Una vez activados se crea en el procesador de palabra un programa o "maping", adaptado al campo auditivo de cada usuario.

REHABILITACIÓN

La mayor parte de usuarios de implante requieren de un entrenamiento auditivo para aprender a interpretar los sonidos provenientes del implante y comprender las palabras y diálogos. Los programas de rehabilitación difieren ligeramente en función de diversos factores tales como la edad, el tipo de implante, momento de aparición de la sordera y centro hospitalario. En general, se establecen cinco fases:

  a.. Detección: Entrenamiento para detectar presencia o ausencia de sonido.
  b.. Discriminación: Reconocer si dos sonidos o palabras son iguales o no.
  c.. Identificación: Entrenamiento para reconocer palabras y frases sin ayuda (en abierto)
  d.. Comprensión: Entrenamiento que capacite al usuario para la comprensión de diálogos en abierto. (Sólo algunos grupos de candidatos alcanzan este nivel). 
¿QUE SE PUEDE ESPERAR DESPUES DE UN IMPLANTE COCLEAR?

  a.. Mejor comprensión de una conversación en combinación con la lectura labial. La labiolectura llega a ser menos estresante y más precisa.
  b.. En niños prelocutivos: Posibilidad de desarrollar un lenguaje inteligible bien estructurado. Mayores progresos en el uso de la labiolectura.
  c.. En general, la mayoría de implantados alcanzan una capacidad mejorada para controlar la calidad y volumen de su propia voz.
  d.. La mayoría de implantados experimentan al cabo de un tiempo un efecto positivo sobre sus sentimientos de involucración en la vida diaria, autoestima y relaciones con la familia, amigos y compañeros de trabajo.
  e.. Mayores y mejores oportunidades sociales.
  f.. III.5.La cóclea como analizador en frecuencia. Para ver los gráficos del tema, vaya a:http://www3.labc.usb.ve/EC4514/AUDIO/Sistema%20Auditivo/LA_COCLEA.html
La membrana basilar es una estructura cuyo espesor y rigidez no es constante: cerca de la ventana oval, la membrana es gruesa y rígida, pero a medida que se acerca hacia el vértice de la cóclea se vuelve más delgada y flexible.

La rigidez decae casi exponencialmente con la distancia a la ventana oval; esta variación de la rigidez en función de la posición afecta la velocidad de propagación de las ondas sonoras a lo largo de ella [5] [9], y es responsable en gran medida de un fenómeno muy importante: la selectividad en frecuencia del oído interno.

III.5.1.Ondas viajeras y transformación de frecuencia a posición
Las ondas de presión generadas en la perilinfa a través de la ventana oval tienden a desplazarse a lo largo de la escala vestibular. Debido a que el fluido es incompresible la membrana basilar se deforma, y la ubicación y amplitud de dicha deformación varía en el tiempo a medida que la onda de presión avanza a lo largo de la cóclea.

Para comprender el modo de propagación de las ondas de presión, supóngase que se excita el sistema auditivo con una señal sinusoidal de una frecuencia dada:

La membrana basilar vibrará sinusoidalmente, pero la amplitud de la vibración irá en aumento a medida que se aleja de la ventana oval (debido a la variación en la velocidad de propagación), hasta llegar a un punto en el cual la deformación de la membrana basilar sea máxima; en ese punto de "resonancia", la membrana basilar es acústicamente "transparente" (es decir, se comporta como si tuviera un orificio) [5], de modo que la amplitud de la vibración y, por ende, la transmisión de la energía de la onda al fluido de la escala timpánica es máxima en dicho punto.

A partir de esa región, la onda no puede propagarse eficientemente [9], de modo que la amplitud de la vibración se atenúa muy rápidamente a medida que se acerca al helicotrema. En la Fig. III.8 se observa la onda en la membrana basilar en un instante de tiempo.