El lumbago familiarmente conocido como "dolor de riñones", es el dolor de la zona lumbar causado por alteraciones de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral a ese nivel, como ligamentos, músculos, discos vertebrales y vértebras. Por lo tanto no llamamos lumbago, al dolor que localizándose en esa zona tiene otro origen, como por ejemplo el dolor que se debe a una alteración del riñón. El ejemplo más ilustrativo es el cólico nefrítico. Este cuadro debido a la existencia de un cálculo en las vias urinarias, es motivo de intenso dolor lumbar, que no llamaremos lumbago. Es curioso hacer notar como el lumbago es un dolor que aunque sea conocido como "dolor de riñones", nunca se debe a alteraciones de estas vísceras.
¿POR QUÉ ES TAN FRECUENTE?
El lumbago es uno de los síntomas más frecuentes que padece el ser humano a lo largo de su vida.
Cerca del 80% de las personas padecen dolor lumbar en algún momento de su vida, y probablemente casi el 100%, tendrá algún tipo de molestia lumbar leve. Como veremos más adelante, las causas del lumbago son múltiples. Hoy en día sabemos que existen entre otros, factores laborales, posturales, factores relacionados con la actividad física que desarrolla la persona y factores psicológicos, que van a ser decisivos en la aparición de las molestias. Si a esto se une la frecuencia conque la columna lumbar sufre alteraciones, tendremos varios elementos que bien por si solos o combinados, explican la elevada frecuencia del lumbago en la población general.
ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral del hombre es fundamental para mantener la posición bípeda que nos caracteriza. Así, existen dentro de ella 3 segmentos bien diferenciados:
1) la columna cervical, que se ocupa de los movimientos y sostén del cuello
2) La columna dorsal que con las costillas forman el tórax
3) la columna lumbar, que es él segmento final y por lo tanto el que soporta mayor peso; de ahí que las lesiones en esta zona sean especialmente frecuentes.
La lesión de esta parte de la columna es lo que va a originar la aparición del lumbago. La columna está formada por una serie de huesos superpuestos, llamados vértebras, que van desde el cuello hasta la parte final de la columna lumbar. Para evitar que una vértebra se ponga en contacto directo con su inmediata superior o inferior, están separadas por el llamado "disco vertebral", que es una estructura fundamental en la anatomía de la columna. Esto es así, porque el disco sirve por un lado de "amortiguador" entre dos vértebras y a la vez las une fuertemente. Tiene una consistencia firme y elástica, a modo de cojín o almohadilla. Las lesiones del disco van a tener gran importancia en la afectación de la columna. Además del papel que juega el disco como elemento de unión, también están los ligamentos que refuerzan ese papel. Todo ello se complementa por una potente musculatura, fundamental para lograr mantener recta la columna. Por todo ello cuando hablamos de la columna lumbar en realidad nos estamos refiriendo a ese "todo" que forman: las vértebras, los discos, los ligamentos y los músculos. La lesión o el daño de cualquiera de estas estructuras va a ocasionar lumbago. El problema radica en que a veces es muy difícil poder distinguir con exactitud la estructura dada.
Finalmente, hay que recordar que entre cada dos vértebras salen las raíces nerviosas responsables de distribuir la sensibilidad en el miembro inferior, así como de dotar de movilidad a los músculos de la pierna (Figura 2). Cuando estas raíces se dañan, como por ejemplo sucede en la hernia discal, aparecerá la ciática, que se comentará más adelante.
¿QUÉ ES Y CÓMO SE DIAGNOSTICA EL LUMBAGO AGUDO?
El episodio de lumbago agudo es sumamente característico. Aparece generalmente al agacharse para coger un peso aunque otras veces lo hace sin motivo aparente. Generalmente se inicia tras notarse un "chasquido" en la zona lumbar y se sigue de un intenso dolor en esa zona, que impide a la persona afectada enderezarse y caminar. Esta circunstancia, obliga a guardar reposo en cama durante unos pocos días, hasta que el dolor desaparece por completo. Las causas exactas de este cuadro no están bien aclaradas. Parece evidente que existe un componente de contractura y distensión muscular y ligamentosa, que es el que en principio origina el dolor. El problema radica en saber, en cuántos de estos cuadros subyace una alteración de la columna, especialmente a nivel del disco vertebral. De hecho, los reumatólogos clásicos franceses, pioneros por otra parte de la descripción de estos cuadros, siempre han defendido la postura de que en el lumbago agudo, existe ya una alteración de la columna, más concretamente a nivel del disco vertebral. La evolución normal de este episodio es que cure por completo en unos pocos dias. Sin embargo, la persona que lo ha padecido debe tener en cuenta que estará expuesta a padecer un cuadro similar en el futuro y no siempre desencadenado por el mismo mecanismo.
¿QUÉ ES Y CÓMO ES EL LUMBAGO CRÓNICO?
El lumbago crónico es el dolor lumbar que se prolonga mas allá de 6 semanas. A veces es la continuación de un lumbago agudo que no ha curado del todo, y en otras, las más, aparece de forma lenta y progresiva, sin una causa concreta que lo desencadene. Sus causas son múltiples y aparecen especificadas en el apartado próximo. Lo que se conviene mencionar es que el lumbago crónico es una de las situaciones que más quebraderos de cabeza produce al médico y al paciente, debido sobre todo a la situación de desequilibrio que produce en toda persona, la existencia de un dolor crónico y a la dificultad que a veces encierra proporcionar un tratamiento totalmente satisfactorio.
¿POR QUÉ SE PRODUCE EL LUMBAGO?
Ya hemos comentado que las causas del lumbago son múltiples, pero a groso modo las pode-mos dividir en 2 grandes grupos:
A) causas de origen mecánico
B) causas inflamatorias.
Las causas de origen mecánico
Son con mucho las más frecuentes y radican en alteraciones de la mecánica y estática, de las estructuras que forman la columna lumbar. Así, la degeneración del disco vertebral, la aparición de artrosis en las vértebras lumbares ("desgaste de las articulaciones"), la existencia de osteoporosis importante ("descalcificación vertebral"), o de una musculatura lumbar atrófica o una escoliosis (alteración de las curvaturas normales de la columna, que origina una desviación lateral), son entre otras, causas frecuentes de dolor lumbar. Esto se debe a que estas anomalías originan una alteración de la estética normal de la columna o exponen a las vértebras a soportar un peso excesivo y en malas condiciones.
Factores que agravan el lumbago
Al margen de lo mencionado, hay que recordar que nuestra columna lumbar precisa de unos cuidados que con frecuencia se olvidan. Así, determinadas posturas, cuando son prolongadas y/o inadecuadas, pueden originar dolor por una sobrecarga de los músculos lumbares, como sucede por ejemplo con el conductor que permanece varias horas sentado en una postura y asiento incorrectos. Lo mismo ocurre con determinadas actividades laborales como cargar pesos, jardinería o trabajos del hogar, ya que requieren agacharse con frecuencia o hacer esfuerzos físicos mientras la columna permanece en una posición forzada. También es conocido, que tanto el sedentarismo excesivo como la práctica deportiva sin un entrenamiento adecuado pueden producir lumbago.
En el primer caso, porque los músculos están atróficos y cualquier esfuerzo es excesivo para ellos, Y en el segundo por someterlos a un trabajo para el cual no están capacitados. Finalmente, hoy sabemos que existen factores psicológicos que son básicos en el desencadenamiento y en el mantenimiento de muchos de los dolores que padecen las personas. Entre ellos los dolores de la columna en general, tanto a nivel cervical, dorsal y lumbar, ocupan un lugar preferente. En qué medida las causas "puramente mecánicas", los factores laborales y posturales y finalmente los psicológicos se entremezclan para originar dolor lumbar es muy difícil de valorar. Es obvio que en muchos pacientes se podrán identificar factores exclusivamente mecánicos, como por ejemplo sucede con el lumbago que aparece a consecuencia de una hernia discal (ver más adelante) y en otros los factores posturales o laborales serán preponderantes. Habitualmente el dolor lumbar crónico es una mezcla de muchos de estos factores. Es labor del médico tratar de averiguar cuál de ellos es el predominante, para que el tratamiento tenga éxito.
Las causas de origen inflamatorio
Las causas de origen inflamatorio tienen su origen en determinadas enfermedades que producen una inflamación de las vértebras, de los tendones o de las articulaciones próximas. La enfermedad más conocida es la espondilitis anquilosante. Otras causas no estrictamente inflamatorias pero que se podrían encuadrar en este apartado, será el lumbago producido por infecciones o tumores. Afortunadamente muy poco frecuentes, si se comparan con la incidencia real del lumbago.
¿Cómo es el lumbago producido por causas mecánicas?
El lumbago producido por causas mecánicas, al margen de que pueda ser agudo o crónico, tiene unas características peculiares. Por ejemplo, em-peora al estar mucho tiempo de pie o cuando se mantienen posturas incorrectas de forma prolonga-da. Cualquier actitud que sobrecargue la columna lo aumenta, y en general se alivia o desaparece por completo al tumbarse en la cama. Como ya se ha dicho la inmensa mayoría de lumbagos son de tipo mecánico. Sin embargo, no todos tienen unos síntomas con unas características tan definidas como las que hemos comentado. De hecho, algunos lumbagos empeoran en la cama o en los días de descanso, como ocurre en vacaciones.
¿Cómo es el lumbago producido por causas inflamatorias?
El dolor tiene unas características radicalmente diferentes. Aparece generalmente por la noche, de madrugada y despierta a la persona. Con frecuencia le obliga a levantarse de la cama. La actividad diaria en lugar de empeorar el dolor, lo mejora y a veces lo hace desaparecer.
¿QUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE LUMBAGO Y CIÁTICA?
Una de las causas más frecuentes de lumbago es la afectación del disco vertebral. Cuando esto sucede el disco se va agrietando y fragmentando, lo cual hace que bien en su conjunto o una parte de él, pueda desplazarse hacia atrás. Si esto ocurre de forma brusca, el disco quedará emplazado fuera de su sitio habitual, produciéndose una hernia discal, lo cual origina un lumbago agudo. Esta parte del disco herniado contactará con la raíz nerviosa más cercana, originando un intenso dolor por la parte posterior del muslo y pierna que llamamos, ciática. Esto además se suele acompañar de sensación de hormigueo y a veces de falta de fuerza en la pierna dañada. Aunque existen otras causas por las cuales puede aparecer una ciática, la hernia discal es la más frecuente. En consecuencia la aparición de una ciática supone "la complicación" de un lumbago originado por una hernia discal. A veces, si la hernia es pequeña, los síntomas pueden quedar en un simple lumbago que curar sin más. En otras ocasiones, la irritación de la raíz nerviosa por parte del disco herniado conduce a la aparición de la ciática.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL LUMBAGO?
El diagnóstico del lumbago no ofrece ninguna dificultad. Los síntomas en la mayoría de los casos son lo suficientemente claros, como para que el médico haga el diagnóstico tras unas sencillas preguntas y una exploración física rutinaria. Otro aspecto totalmente diferente es el referente a la causa exacta que origina el lumbago. Llegar a una conclusión correcta puede ser sumamente sencillo, pero en ocasiones se convierte en uno de los grandes problemas a los que se enfrenta el médico. Y esto es así, porque como ya hemos comentado, las causas que pueden originarlo son múltiples, y a veces no es una sola la que lo produce. Una persona puede tener lumbago por una lesión discal, pero a la vez éste puede verse agravado por una mala postura durante el trabajo diario y/o durante el sueño, a lo cual se puede añadir un factor psicológico, como es el de una situación anímica de ansiedad, que muchas veces agrava las molestias. Por ello, determinar las distintas causas del lumbago con un interrogatorio amplio sobre los hábitos de vida y situación anímica del paciente, va a ser determinante en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con lumbago crónico, sobre todo si se quiere tener éxito a la hora de instaurar un tratamiento. Una vez cumplimentado este paso, lo más probable es que el estudio se complete con unos sencillos análisis y una radiografía de columna lumbar. Una vez hecho esto, se puede afirmar que el médico está en condiciones de conocer la causa o causas principales del lumbago, en la mayoría de los casos.
¿CUANDO ESTA INDICADO HACER OTRAS PRUEBAS?
Cuando con las pruebas mencionadas arriba: síntomas y exploración física del paciente, análisis elementales de sangre y orina y radiografía simple de columna lumbar, las causas del dolor no queden justificadas, y sobre todo cuando después de un tratamiento médico el dolor no cede, puede estar indicado realizar pruebas diagnósticas más complejas. Las exploraciones principales en estos casos son: la gammagrafía ósea, el escáner y la resonancia magnética. No obstante, debe quedar muy claro que la realización de cualquiera de estas pruebas tienen que quedar al criterio exclusivo del médico y que al margen del avance que han supuesto en el diagnóstico de muchos dolores lumbares, no son en absoluto infalibles; y ésto es así, por 2 motivos principales:
1 ) Hay casos de lumbagos crónicos en los que estas pruebas pueden ser normales,
2) Puede ser erróneo atribuir el dolor a cualquier anomalía que aparezca.
¿COMO SE TRATA EL LUMBAGO?
El tratamiento del lumbago agudo es sumamente sencillo. Únicamente requiere reposo en cama dura, y la administración de analgésicos (paracetamol o aspirina a dosis bajas) o antiinflamatorios, dependiendo de la intensidad del dolor. Estas medidas se pueden completar con la administración de relajantes musculares y de la aplicación de calor local. Por norma general se puede afirmar que en el plazo de 3 a 7 días, el paciente se encuentra totalmente restablecido. Una vez pasada la fase aguda del primer y segundo día, es recomendable comenzar a realizar determinados ejercicios.
Tumbado boca abajo, intente poco a poco, apoyando los brazos en el suelo, doblar hacia atrás la espalda. Cualquier ejercicio que origine un cambio sustancial en la localización del dolor, especialmente si el dolor se extiende por la pierna, debe ser suspendido de inmediato.
El lumbago crónico
Se trata de uno de los grandes problemas a los que se enfrenta el médico.
Tratamiento médico
Desde el punto de vista médico no hay grandes diferencias sobre los medicamentos que hay que administrar, con respecto a los que se dan en el lumbago agudo. Si acaso, en los pacientes que existe un componente psíquico añadido, administrar algTn medicamento que alivie la ansiedad o la depresión. Rehabilitación La instrucción por un fisioterapeuta de los ejercicios más adecuados para potenciar los músculos de la columna lumbar ayudaran a aliviar el dolor. La práctica regular de deportes, como la natación son de gran ayuda en el tratamiento de estos enfermos. Otras medidas, como la aplicacin de masajes en la musculatura lumbar por un fisioterapeuta experto y de calor local ("corrientes") pueden ser útiles. El problema de la rehabilitación, es que una gran mayoría de pacientes pierden enseguida el hábito de realizar los ejercicios con la frecuencia que se les indica y olvidan que la constancia es la base para que la rehabilitación tenga el éxito que se persigue.
Recomendaciones prácticas para el tratamiento del lumbago
En el tratamiento del lumbago crónico hay que tener en cuenta y aconsejar al paciente, sobre otros aspectos importantes entre los que destacaremos: Hábitos posturales durante el sueño: Durante el sueño es fundamental conservar una postura correcta. Lo más aconsejable es dormir de lado y con las piernas encogidas. También es una buena postura, dormir boca arriba con las piernas flexionadas. El mayor problema estriba en poder "controlar" la postura, mientras se duerme. En cualquier caso no es aconsejable dormir boca abajo, ya que origina un aumento de la lordosis lumbar y una torsión forzada del cuello.
Características de la cama y el colchón
Es un aspecto fundamental. El colchón debe tener una consistencia firme pero también es muy importante que el somier tenga unas características adecuadas. Un somier con barras transversales de madera proporciona un buen soporte para el colchón.
Profesión y actividad laboral
Muchas profesiones son potencialmente productoras de lumbago. Así los conductores de camión o autobús, secretarias, personas que cargan grandes pesos, etc., están expuestas a la aparición de este problema.
Por ello es fundamental que conozcan varios aspectos de "higiene postural", cuando permanecen sentados. Así, el asiento debe tener un apoyo para la zona lumbar (cojín, pequeña almohada), y deben aprender unas normas elementales sobre la forma correcta de estar sentado: la espalda debe estar recta y apoyada sobre el respaldo. Es imprescindible levantarse cada 2 horas y realizar algún ejercicio de estiramiento de la musculatura lumbar. Si se levantan pesos, hay que saber que es necesario doblar las rodillas antes de hacerlo. ¡No hacerlo nunca inclinando el tronco hacia adelante, sin flexión de las piernas!.
Labores domésticas
Las labores domésticas como planchar, fregar y hacer la limpieza de las habitaciones, pueden ser muy perjudiciales para la columna lumbar. Existen muchas formas recomendadas para hacerlas, pero entre ellas destacaremos: para planchar, hágalo descansando una pierna en una pequeña tarima, eso le descansa la espalda. Friegue siempre los suelos y limpie los armarios que estén en alto, con utensilios lo suficientemente largos, que no le obliguen a esforzarse; para hacer las camas arrodíllese y no se incline hacia adelante.
Tipo de vida que se realiza en el tiempo de ocio
La vida sedentaria que conduce a una falta de tono de la musculatura lumbar es un factor más que agrava un lumbago. Si pensamos simplemente en algunas de las profesiones que hemos mencionado anteriormente, nos daremos cuenta cómo el poseer una musculatura lumbar en condiciones, puede ayudar a mantener la columna lumbar de forma correcta y sin producir dolor. Por otro lado la práctica de un deporte de forma habitual, no tiene porqué producir ningún problema lumbar, salvo en los que exista un gran riesgo de contacto físico o traumatismo. Lo que sí puede ser motivo de lumbalgia es la práctica de algunos deportes sin el entrenamiento necesario. Todo deporte requiere un entrenamiento. Cuando aquel se realiza sin esas condiciones previas, puede ser motivo de aparición de lumbago o de su agravamiento.
Situación laboral, familiar, y emocional
Es bien conocido que el estrés, o estados emocionales depresivos o de ansiedad, pueden incidir de forma desfavorable en el dolor en general. Por lo tanto en el dolor lumbar, el cual es especialmente sensible a estas situaciones. Es evidente que los problemas de relación que puedan existir en el seno de una familia, o en el trabajo son fuente de tensiones. que a veces se reflejan de forma indirecta en el aumento del dolor lumbar. Por ello en todo lumbago crónico es imprescindible recabar detalles sobre la situación emocional y laboral del paciente. En resumen. resulta evidente que cualquiera de las situaciones men cionadas puede agravar un lumbago. La labor del médico será tratar de averiguar cuál o cuáles son los más influyentes en el dolor lumbar de cada paciente, para que una vez eliminados, tenga éxito el tratamiento
¿EXISTE TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA EL LUMBAGO?
La inmensa mayoría de los lumbagos no son tributarios de tratamiento quirúrgico. Sin embargo puede haber excepciones. La más conocida es el lumbago y la ciática producidos por una hernia discal. En estas circunstancias es aconsejable un tratamiento médico inicial, pero si el cuadro no evoluciona bien se puede recurrir a la cirugía, la cual en la mayoría de los casos, soluciona de forma definitiva el problema.
PROBLEMATICA SOCIAL Y LABORAL DEL LUMBAGO CRÓNICO
La magnitud del problema social y laboral del dolor lumbar crónico es muy grande. De hecho, una gran parte de las bajas laborales se deben a este problema, lo cual origina un gasto sanitario excesivo y repercute gravemente en la economía, por los gastos sociales que esta situación laboral conlleva. Por éste y otros motivos, algunos países han creado las llamadas "Escuelas de Espalda". En ellas, los reumatólogos, con la ayuda de otros especialistas como psicólogos, especialistas en el dolor, etc. tratan de valorar y tratar conjuntamente al paciente con dolor lumbar crónico que se ha mostrado resistente al tratamiento convencional.
Colaboración CL Gonzalo Retamal Moya
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