Tratamiento Farmacológico

Principios básicos en el tratamiento de la epilepsia 

1. Debe utilizarse un solo fármaco. La monoterapia obtiene mejores resultados que la combinación de varios fármacos. Es importante utilizar la dosis eficaz mínima. El uso de un solo medicamento reduce el riesgo de efectos adversos, de interacciones entre fármacos, de reacciones idiosincrásicas, facilita el cumplimiento terapéutico y reduce costes sanitarios.
2. Debe elegirse el fármaco más adecuado para cada caso. El fármaco debe elegirse en función del tipo de crisis epiléptica que sufra el paciente. En esta tabla se apuntan los antiepilépticos de elección en cada tipo de crisis:

3. [Ver dosis en ventana nueva]
    
4. Pautas de administración. Las dosis se calculan en función de la edad y del peso del paciente. El número de tomas depende de la vida media del fármaco y de la velocidad de eliminación. Es preferible iniciar el tratamiento de forma lentamente progresiva, con ascensos de dosis a lo largo de los días facilitando la habituación del paciente al fármaco y evitando así reacciones adversas que sí pueden ocurrir si se administran dosis elevadas desde un primer momento. También es aconsejable hacer coincidir las tomas con las comidas con lo que facilitamos el cumplimiento terapéutico y evitamos la posible aparición de síntomas digestivos en caso de tomar el fármaco con el estómago vacío. [Ver tabla de pautas en ventana nueva]
5. Monitorización. Nunca debe olvidarse determinar los niveles del fármaco en sangre; mientras no se encuentra en rango terapéutico no podemos decidir si un tratamiento es ineficaz. Tampoco debemos olvidar realizar controles periódicos de las funciones hepática y renal para prevenir posibles efectos secundarios indeseables.
6. Cuando en monoterapia no se consigue un control adecuado de las crisis debemos cambiar de fármaco. En este caso, y antes de añadir un segundo fármaco, debemos probar con otra sustancia en régimen de monoterapia. El nuevo medicamento debe introducirse gradualmente hasta alcanzar la dosis terapéutica antes de iniciar la retirada del fármaco inicial.
7. Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La buena tolerancia vendrá dada por la ausencia de efectos secundarios adversos.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico estará indicado en aquellos casos en los que la terapia farmacológica ha fracasado; aproximadamente un 30% de los pacientes epilépticos continúa sufriendo crisis a pesar de recibir un tratamiento farmacológico correcto. Es decir, la cirugía será el tratamiento adecuado en las epilepsias fármacorresistentes. La cirugía de la epilepsia incluye cualquier intervención dirigida a curar o aliviar la epilepsia.

El diagnóstico clínico correcto y la clasificación sindrómica nos informa sobre la localización del área epileptógena. Las técnicas de neuroimagen estructurales (TAC, RM) y funcionales (PET, SPECT) y los estudios electrofisiológicos (EEG, vídeo-EEG, EEG-Holter, EEG con electrodos supranumerarios, electrodos corticales, electrodos intracerebrales profundos,...) permitirán identificar la zona cerebral a tratar.

Son contraindicaciones para la intervención quirúrgica:

• La presencia de enfermedades sistémicas graves. 
• La existencia de enfermedades neurológicas degenerativas. 
• Enfermedades psiquiátricas. 
• La presencia de un retraso psíquico, con coeficientes intelectuales bajos (<70), entendido éste como manifestación de una afectación cerebral difusa.

Básicamente existen tres tipos de técnicas quirúrgicas:

1. La extirpación del área epileptógena. Se realizará en aquellos casos en los que se ha identificado un foco único con presencia o no de lesión estructural. Esta técnica es la  utilizada con mayor frecuencia; es la indicación típica de los casos de epilepsia temporal con esclerosis mesial del hipocampo. Estas técnicas incluyen: a) resección del lóbulo temporal (lobectomía temporal anteromesial y amigdalohipocampectomía), b) resección neocortical (lesional y no lesional), y c) resección multilobular, Hemisferectomía (indicada en niños con un hemisferio lesionado, déficits neurológicos severos secundarios y múltiples focos epileptógenos en ese mismo hemisferio).
2. La desconexión del área epileptógena:

a.      Callosotomía: actualmente se realiza de forma parcial limitada a los 2/3 anteriores del Cuerpo calloso. Indicada en aquellos casos de focos múltiples con crisis incontrolables. Se intenta evitar la propagación interhemisférica de las descargas epileptogénicas. 

b.     Hemisferotomía.

c.      Transección subpial múltiple.

3. Otros procedimientos: 

 .       Estimulación del nervio Vago.

a.      Radiocirgía estereotáxica.

Se calcula que tan solo en el 10-25% de los pacientes fármacorresistentes está  indicada la cirugía de la epilepsia. Ahora bien, todavía no existen unos criterios fijos y absolutos sobre qué es lo que entendemos por farmacorresistencia y a quién podemos definir como tal. Por este motivo, sin poder hablar de indicaciones quirúrgicas absolutas, sí podemos hablar de síndromes remediables mediante cirugía: aquel síndrome de fisiopatología conocida, cuya evaluación prequirúrgica no necesita técnicas invasivas, refractario al tratamiento farmacológico y en el que la cirugía ofrece excelentes posibilidades.  En la tabla se citan los síndromes remediables mediante cirugía y la técnicas más adecuadas en cada caso.

Seguimiento

1. Control clínico: Se refiere a la presencia o no de nuevas crisis y al cumplimiento terapéutico. El dato más importante para confirmar que el paciente está bien controlado es la ausencia de nuevas crisis.
2. Control de laboratorio: indicado en las fases iniciales del tratamiento. En esta etapa podemos encontrarnos con frecuencia leucopenia, trombopenia y ascenso de transaminasas. Estas variaciones son autolimitadas y se resuelven  espontáneamente al reducir o retirar el fármaco. Se considerarán niveles de alarma la presencia de una leucopenia menor de 2.000, de una trombopenia menor de 100.000, y el ascenso de GGTP tres veces por encima del nivel de GOT y GPT. 

El control de los niveles del fármaco en sangre está indicado al inicio del tratamiento y hasta alcanzar el rango terapéutico. Posteriormente lo importante es que el paciente permanezca sin crisis; si ocurre esto, realizar nuevos controles de laboratorio tiene un valor secundario. Incluso si el paciente está en un nivel inferior al rango terapéutico pero está sin crisis, no sería necesario modificar las dosis, se consideraría ese su rango terapéutico y su dosis ideal.

3. Control electrofisiológico: realizar EEG periódicos no aporta datos valorables que ayuden al control, más aún tratándose habitualmente de EEG intercríticos. Sí estaría indicado realizar nuevos EEG en el seguimiento de pacientes con mal control cínico, con cambio de características de sus crisis, o bien en el caso de tener acceso a técnicas más sofisticadas como EEG-Holter, estudios de sueño o vídeo-EEG por ejemplo. También estaría indicado en los casos fármacorresistentes con vistas a la indicación quirúrgica.
   
   
4. Control con neuroimagen: todo paciente epiléptico debe tener un estudio de neuroimagen. Realizar nuevos estudios estaría indicado en los casos con mala respuesta a la medicación y que tienen un estudio de TAC normal, la RM puede identificar lesiones que han pasado desapercibidas. También estarían indicados estudios adicionales en casos con buen control y en los que se sospecha un origen focal.

En pacientes que permanecen asintomáticos se realizarán una o dos consultas de revisión al año, esto permite no perder el contacto con el enfermo y, en ocasiones, evitar abandonos incontrolados de tratamiento al encontrarse el paciente sin molestias. En los demás casos, es decir, aquellos en los que las crisis no han desaparecido por completo, la frecuencia de visitas será programada en función del número y gravedad de las crisis.

Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.

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Epilepsias parciales

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.indice_revista?pident_revista_numero=13000733

http://www.matera.org.ar/   otra