Diagnóstico diferencial  

Existe un gran número de sucesos de instauración más menos brusca, de breve duración y con resolución posterior que plantean el diagnóstico diferencial con verdaderas crisis epilépticas. Es de vital importancia el establecer un diagnóstico correcto de epilepsia ya que, primero, de no ser así no le resolveremos el problema que nos consulta el paciente y, segundo, obligaremos a éste a someter a un tratamiento prolongado con fármacos con probables efectos secundarios y a un cambio en los hábitos de vida que pueden condicionar su conducta posterior.

Mencionaremos aquellos cuadros a tener en cuenta a la hora de plantear el diagnóstico diferencial con una crisis epiléptica:

1. Pseudocrisis
2. Procesos fisiopatológicos:

• Síncope 
• Enfermedad cerebrovascular: Accidentes isquémicos transitorios 
• Migraña: Migraña con aura y Migraña basilar 
• Alteraciones del sueño: narcolepsia, parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos), enuresis nocturna 
• Amnesia global transitoria 
• Desorientación topográfica transitoria 
• Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia 
• Trastorno paroxísticos del movimiento: coreoatetosis paroxística, mioclonías focales, distonías focales 
• Vértigo paroxístico benigno 
• Espasmos del llanto 
• Efectos secundarios de medicaciones diversas: antidepresivos, supresión de benzodiacepinas, anticomiciales 
• Efectos secundarios de tóxicos: alcohol, plomo, mercurio, insecticidas, anfetaminas, cocaína 

¿Cómo se trata?  

El primer paso para iniciar el tratamiento de la epilepsia es hacer un diagnóstico correcto. El error diagnóstico conlleva consecuencias graves para el paciente como son la estigmatización con un diagnóstico de una enfermedad muchas veces mal entendida; la necesidad de tomar medicaciones durante períodos más o menos largos durante la vida del paciente obligándole a realizar un seguimiento en una consulta y, los posibles efectos secundarios para el propio paciente y para terceros, si nos referimos a una mujer gestante.

También debe tenerse claro que no todas las personas que han sufrido más de una crisis comicial precisan tomar obligatoriamente una medicación, pensemos en aquellos casos de  las epilepsias reflejas (p.ej. la epilepsia por televisión) en las que la supresión del desencadenante elimina las crisis; o las debidas a un efecto secundario de una medicación que resuelve al retirar el fármaco provocador.  

¿Debe tratarse la primera crisis epiléptica?

Existe una clara controversia al respecto. Algunos neurólogos creen que sí debe tratarse la primera crisis dado que el riesgo de recurrencia de la crisis es del 36% en el primer año, del 48% en tres años y del 56% en los cinco primeros  años desde el episodio único (para otros autores el riesgo de una segunda crisis se eleva al 78% en los tres años siguientes) La mayoría de las recidivas ocurren en los dos primeros años.

Para otros autores el episodio aislado no debe tratarse nunca, a menos que se reproduzca. De hecho, la definición de epilepsia incluye la recurrencia de las crisis como condición diagnóstica, algo que no se cumpliría en el episodio aislado; además, tratar desde la primera crisis obligaría a un gran número de personas, probablemente no epilépticas, a realizar tratamientos prolongados y con efectos adversos no despreciables. No existen evidencias de que el tratamiento altere el pronóstico a largo plazo.

En realidad es difícil establecer una norma común a seguir y podríamos individualizar los casos:  

1. El tratamiento de la primera crisis reduce el riesgo de sufrir un segundo episodio; no obstante, no suele tratarse la crisis aislada dado el escaso índice de recurrencias.
2. La indicación de tratamiento de una crisis aislada se individualiza en casos especiales; así, en adultos con profesiones de riesgo (p.ej. conductores) sí estaría indicado el tratamiento dado el elevado riesgo social que puede acarrear una segunda convulsión. 
3. Si se trata de crisis focales o de un estado de mal sin causa conocida sí estaría  indicado el tratamiento.
4. Si se trata de un paciente con una crisis en el contexto de una agresión cerebral aguda (infección del sistema nervioso central, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular,...) y vemos al paciente en la fase aguda del proceso, sí debe medicarse. Si el paciente es atendido tiempo después de haber sufrido el episodio agudo sólo se trataría si la manifestación inicial fue un estado de mal epiléptico o si el EEG es claramente epileptiforme.

De todas formas, debe darse al paciente la opción de iniciar el tratamiento anticomicial en esta situación; para ello se le informará de los riesgos de nuevas crisis y de los inconvenientes de la medicación. Después médico y enfermo llegarán a un acuerdo sobre la actitud que desee tomar. En Europa la tendencia es a no tratar después de una crisis única; en Estados Unidos se tiende a tratar desde el primer episodio, probablemente para evitar complicaciones medicolegales. 

Entre los factores que se incluyen como favorecedores de la recurrencia se citan la existencia de daños neurológicos permanentes (lesiones cerebrales estructurales, patología neuropsiquiátrica previa), que las crisis sean de tipo parcial complejo y la presencia de un foco de puntas en el EEG. Entre los factores precipitantes de nuevas crisis podemos mencionar el abuso o abstinencia de determinados tóxicos (alcohol) o fármacos (benzodiacepinas, barbitúricos), el uso de fármacos epileptógenos (antidepresivos, antiarrítmicos), o las alteraciones del ritmo sueño-vigilia.  La supresión de estos factores precipitantes evita la necesidad de iniciar un tratamiento crónico.

En resumen, podemos decir que habitualmente no se trata una primera crisis. Si existen factores de riesgo  para epilepsia hay un riesgo mayor de recurrencia; en estos casos tampoco existe una norma común a la hora de tratar o no a los pacientes. No obstante, debe tenerse en cuenta que tras una segunda crisis el riesgo de sufrir nuevos episodios comiciales se eleva a un 65%, de ahí que, en general, se aconseje el tratamiento en estos casos.