FORMA CLÁSICA DE ENFERMEDAD CELÍACA:

Es el llamado “síndrome celíaco”, más frecuente en los niños diagnosticados durante los dos primeros años de vida, cuando las principales manifestaciones son digestivas, en los casos típicos, los pacientes presentan estancamiento del crecimiento, ausencia de apetito y pérdida de peso, irritabilidad y diarrea al final del primer año pudiéndose en muchos casos relacionar la clínica con la introducción del gluten en la dieta. 

Con frecuencia hasta el inicio del cuadro el niño había presentado una curva de crecimiento normal en los primeros meses de vida y, semanas o meses después, tras la ingesta de gluten, comienzan con deposiciones malolientes y voluminosas, distensión abdominal, disminución del apetito y decaimiento con estancamiento de la curva de crecimiento. En casos aislados, el cuadro puede ser agudo y grave con diarrea profusa, deshidratación e incluso shock, lo que se denomina crisis celíaca. También es frecuente que el niño no tenga apetito como consecuencia del acúmulo de gas y la distensión abdominal; a su vez, estas molestias abdominales son las causantes del cambio de carácter del niño, con irritabilidad y aspecto triste. Pueden aparecer vómitos, acompañando a la diarrea o como manifestación inicial. Por último, el cuadro clínico puede cursar con úlceras en la boca, lengua depapilada, sangrado excesivo con los roces y edemas (hinchazones) periféricos, con palidez de la piel y presencia de cabello fino.

ENFERMEDAD CELÍACA LATENTE: 

Se utiliza este nombre para describir a aquellos sujetos consumidores de dieta con gluten cuya biopsia intestinal es normal meses o años antes de desarrollar las lesiones histológicas (de los tejidos) típicas de la enfermedad celíaca; puede aparecer en niños y adultos, pero su mecanismo no está claro.

ENFERMEDAD CELÍACA ASINTOMÁTICA O SUBCLÍNICA:

En este cuadro se engloban aquellos individuos sin manifestaciones clínicas pero con una biopsia intestinal patológica. Ocurre en el 5-15% de los familiares de primer grado de los pacientes celíacos, en algunos pacientes tras la realización del test de provocación con gluten y en algunos adolescentes que consumen gluten.

FORMAS CLÍNICAS EXTRADIGESTIVAS:

Además de la clínica digestiva, ya hemos dicho que con frecuencia la enfermedad celíaca se manifiesta con clínica a otros niveles, por lo que veremos ahora las FORMAS CLÍNICAS EXTRADIGESTIVAS. 

Las más frecuentes son las siguientes:

Retraso del crecimiento, puede ser una forma monosintomática de la enfermedad celíaca y se cree que significa entre un 5 y un 10 % de las causas de talla baja en los niños. 

Anemia ferropénica (por déficit de hierro), es frecuente en esta enfermedad por el fenómeno de malabsorción, pudiendo incluso ser la única manifestación de la intolerancia al gluten. 

Formas neurológicas, múltiples cuadros que pueden aparecer en presencia de clínica digestiva o no. 

Formas psiquiátricas, son frecuentes alteraciones del comportamiento asociadas a clínicas de malabsorción o como única manifestación de la enfermedad. Se ha hablado incluso de un síndrome precelíaco para describir los cambios en la personalidad de los niños celíacos que incluye irritabilidad, indiferencia y conductas inadecuadas que se resuelven de forma espectacular al eliminar el gluten de la dieta. También se han descrito en adultos casos de demencia asociada a enfermedad celíaca en los que la dieta carente de gluten mejora la sintomatología. 

Formas hepáticas, en la fase activa de la enfermedad celíaca se han descrito casos de afectación hepática con aumento de las transaminasas, reversible tras la dieta sin gluten, reapareciendo en algunos casos en la fase de provocación. Deficiencias vitamínicas, de las que derivan una serie de manifestaciones clínicas como raquitismo (por déficit de vitamina D), diátesis hemorrrágica (por déficit de vitamina K) que puedan ser la forma de presentación de la enfermedad. Edemas (hinchazones), también pueden ser la única manifestación de la enfermedad. Se producen como consecuencia tanto de la malabsorción de proteínas como de las pérdidas intestinales. 

Alteraciones reproductivas, en el varón se han descrito impotencia e infertilidad y en la mujer amenorrea (ausencia del período) menopausia precoz, infertilidad e historia de abortos repetidos. Manifestaciones orales como hipoplasia (disminución) del esmalte de los dientes, glositis (inflamación de la lengua), úlceras orales¿ pueden también ser la única manifestación de la enfermedad celíaca. 

Manifestaciones articulares, se han visto cuadros de dolor e inflamación articular asociados a clínica digestiva o como única manifestación que mejora tras una dieta sin gluten. Manifestaciones autoinmunitarias, existen casos de enfermedad celíaca que en su presentación cursaban con una alteración inmunológica con alteración tiroidea, colagenosis, urticaria crónica, dermatitis atópica¿ en todos ellos la dieta sin gluten fue beneficiosa y mejoró la sintomatología. Osteomalacia, pues en el adulto celíaco no tratado la disminución del contenido mineral del hueso puede ser muy marcada, justificándose por la disminución de la absorción de calcio y vitamina D y por el incremento del las pérdidas de calcio por las heces. 

Enfermedades asociadas, son muchas las entidades clínicas asociadas a la enfermedad celíaca y se pueden dividir en tres grupos: firme asociación, avalada por múltiples estudios (dermatitis hepertiforme, diabetes mellitus insulinodependiente, síndrome de Down?) probable asociación, avalada por bastantes estudios (enfermedades tiroideas autoinmunitarias, asma y atopia, es decir, predisposición hereditaria a presentar una forma de alergia de tipo inmediato con anticuerpos circulantes?) y posible asociación avalada por algunos estudios (demencia, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide?).

COMPLICACIONES:

Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento pueden aparecer complicaciones como osteomalacia (reblandecimiento de un hueso por pérdida de sales calcáreas), intolerancia a la lactosa que ya hemos visto, sin embargo, aparte de la crisis celíaca, las complicaciones más graves de la enfermedad son la aparición de úlceras digestivas y procesos malignos. Sabemos que las dos formas más frecuentes de presentación clínica de una neoplasia gastrointestinal en enfermos celíacos son la exacerbación de la enfermedad y una urgencia quirúrgica (perforación, obstrucción intestinal, masa abdominal). Hoy en día se sabe que el mantenimiento de una dieta sin gluten durante toda la vida previene la aparición de procesos malignos como linfoma en la edad adulta, por otra parte, el hecho de que en los niños la malignización sea excepcional va a favor del efecto protector de una dieta estricta sin gluten que se mantendrá indefinidamente. 

Diagnóstico 

En aquellos casos de enfermedad celíaca en su forma clásica, la mayor parte de las veces, una anamnesis (parte de la clínica que recoge datos sobre el paciente) detallada y una exploración física adecuada permite establecer el diagnóstico de sospecha. Sin embargo cuando no se trata de forma clásica de presentación de la enfermedad no resulta fácil establecer la sospecha, por lo que, como ya sabemos, el diagnóstico de certeza de enfermedad celíaca requiere la realización de tres biopsias intestinales, de la porción duodenoyeyunal. La primera biopsia ha de realizarse en el momento en que se establezca el diagnóstico de sospecha y antes de iniciar la dieta sin gluten, siempre que el estado general del niño lo permita y el estudio del sistema de coagulación sea normal. La segunda biopsia se aconseja como control de la normalidad, después de una dieta sin gluten en aquellos casos en que el paciente estuviera asintomático al realizar la primera o cuando la respuesta clínica a la supresión del gluten de la dieta haya sido dudosa. En todos los demás pacientes, la remisión clínica con desaparición de los síntomas tras establecer la dieta sin gluten será el segundo y último paso para el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, la razón principal por la que es necesario realizar la segunda biopsia tras un período de dieta sin gluten es asegurar la normalización de la mucosa. Ésta se realizará no antes de los 6 años de vida y después de al menos 2 años de seguir una dieta sin gluten. Una vez evidenciada la normalización de la mucosa, la conveniencia o no de realizar la prueba de provocación con gluten, seguida de una nueva biopsia intestinal, deberá realizarse en cada caso individual. Se ha cuestionado si la determinación en sangre de niveles de anticuerpos determinados (antigliadina, antireticulina y antiendomisio) puede ser una prueba definitiva para el diagnóstico sustitutivo de la biopsia intestinal, pero hoy sabemos que el diagnóstico definitivo no puede basarse en esta determinación ya que la sensibilidad y especificidad de esta medición varía mucho de un laboratorio a otro. 

Por último, la prueba de provocación con gluten seguida de biopsia intestinal (la tercera) no será necesario realizarla en casos de historia clínica compatible con 1ª y 2ª biopsias compatibles, riesgo genético comprobado, antecedentes de una familiar de 1er grado diagnosticado y se realizará, por tanto, en casos poco claros de enfermedad celíaca.

Tratamiento 

El establecimiento de una dieta exenta de gluten de por vida constituye la base del tratamiento de estos enfermos; ha de ser muy estricta, pues incluso el consumo esporádico de pequeñas cantidades de gluten se acompaña de trastornos clínicos, biológicos e histológicos en un elevado porcentaje de casos, provocando alteraciones nutricionales y lo que es más grave, predispone al desarrollo de procesos neoplásicos malignos. Para llevar a cabo la dieta es imprescindible contar con la colaboración de los pacientes y sus familiares, ayudándolos a solventar una serie de problemas de orden práctico y psicológico que suelen surgir en la evolución de enfermedades crónicas como ésta. Al planear la dieta deberán tenerse en cuenta diferentes factores: la edad, la etapa evolutiva de la enfermedad y la gravedad de la misma y la afectación nutricional individual, etc. Con frecuencia, la respuesta a la dieta sin gluten es espectacular e inmediata, estableciéndose un retroceso de los síntomas clínicos, el apetito experimenta una notable mejoría y se aprecia un incremento del peso y de la velocidad de crecimiento con normalización del resto de las funciones. La causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento es la falta de adhesión estricta a la dieta, pero han de considerarse siempre otros cuadros como intolerancia a la lactosa, sensibilidad a otras proteínas de la dieta, sobrecrecimento bacteriano, linfoma, deficiencias inmunitarias¿ Así una vez descartada cualquier patología asociada nos encontraremos ante una enfermedad celíaca refractaria en la que estaría indicado el tratamiento con corticoides e incluso inmunosupresores. 

Consejos y recomendaciones

En este sentido, exponemos a continuación un listado de alimentos que clasificamos según presenten o no gluten en su composición, pues considero que su conocimiento es de gran interés tanto para el médico como, por supuesto, para el enfermo celíaco.

ALIMENTOS SIN GLUTEN. 

Libremente permitidos:

Leche y derivados (queso, mantequilla, requesón, nata). Carne, pescado y mariscos frescos de cualquier procedencia. Huevos. Verduras y frutas, hortalizas, tubérculos. Frutos secos. Arroz, tapioca, maíz, soja, lentejas, garbanzos, alubias. Azúcar y miel. Aceite y margarina. Sal, vinagre, levaduras sin gluten, pimienta y colorantes. Café natural, té, manzanilla y poleo. Bebidas carbónicas.

ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN. 

Sólo permitidos previo informe del fabricante de que no contienen gluten:

Salchichas, mortadela, otros embutidos y otros preparados de charcutería. Patés diversos. Conservas. Queso fundido, en láminas y otros sin marcas de garantía. Caramelos y dulces de diversos tipos. Turrón y mazapán. Café y té en polvo para su uso inmediato.

ALIMENTOS QUE CON SEGURIDAD CONTIENEN GLUTEN. 

Deben ser prohibidos:

Pan y harinas de trigo, centeno, cebada y avena. Bollos, pasteles, tartas y demás productos de pastelería. Galletas, bizcochos y productos manufacturados semejantes. Pastas italianas (macarrones, tallarines). Sémola de trigo. Productos manufacturados en los que entren en su composición cualquiera de las harinas citadas: sopas de sobre, flanes y natillas, helados en general, cualquier alimento preparado o manufacturado si el comerciante no especifica que no contiene gluten. Leches y alimentos malteados. Chocolates (excepto declaración expresa del comerciante). Infusiones y bebidas preparadas con cereales: malta, cerveza

Otra.  http://www.agribis-inter.com/foto2/foto2.a.5.htm

ENFERMEDAD CELIACA. CLINICA Y DIAGNOSTICO
http://med.unne.edu.ar/revista/revista113/celiaca.HTM
Balancear la dieta, un problema de peso (Parte : el riesgo de enfermedad celíaca ... http://espanol.google.yahoo.com/bin/query_esp?

Colaboración CL Gonzalo Retamal Moya