CARDIOANGIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Del bisturí al catéter.  Por el Dr David Vetcher

La gran revolución en el campo de la cardiología tuvo lugar con las técnicas de diagnóstico y tratamiento endovascular. Ellas hacen cada vez menos necesario operar a un paciente, abriendo su pecho para reparar las alteraciones cardiovasculares, con todo el riesgo que ello implica.

Un cardioangiólogo intervencionista tiene su campo de acción sobre las arterias coronarias, sobre la arteria aorta, las arterias de los miembros inferiores, las arterias renales y las carótidas, las cuales irrigan el cerebro. Tiene habilidad para manejar herramientas terapéuticas totalmente diferentes al bisturí del cirujano. Realiza su intervención a través de una mínima punción a través de la piel y una arteria, introduciendo por ella catéteres, balones, stents, etc., que servirán para rehabilitar la luz de una arteria obstruida.
El médico argentino David Vetcher, un experto en este campo, es el Presidente del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. "Esta especialidad -dice Vetcher- alcanzó tan altos estándares en la Argentina que ha igualado a la Cardiología Intervencionista del resto del mundo. Nuestro Colegio tiene la única carrera de postgrado (1), en la cual se forman cardioangiólogos intervencionistas de toda Latinoamérica." Junto a este especialista conoceremos los maravillosos avances de la técnica y las expectativas de la cardiología para un futuro que ya comienza a ser presente.

Normalmente, la incisión por la que se ingresan los elementos se practica en la ingle, punzando la arteria femoral. Es un sitio de fácil acceso en una arteria de grueso calibre, y casi todos los instrumentos vienen prediseñados para trabajar a través de esta vía. Desde allí se avanza un catéter por la aorta hacia el sitio donde nacen las arterias coronarias. Se trata de un sistema coaxial, por el cual el primer catéter introducido y literalmente enganchado en la arteria coronaria, servirá de guía para llegar con todos los demás elementos hasta el sitio de la obstrucción. Otros métodos, en cambio, ingresan por la arteria humeral, en el pliegue del codo.
"Primero se pasa una guía de muy fino calibre, comparable a un cabello. Todo esto se logra gracias a una industria que ha miniaturizado los instrumentos hasta poder trabajar dentro de una arteria de entre 2 y 3 milímetros, con curvas que inicialmente ofrecían grandes dificultades. Los materiales que usamos hoy tienen tan increíble flexibilidad, que uno puede alcanzar hasta las lesiones más difíciles y lejanas a la entrada de la arteria."
El Dr. Vetcher nos aclara que el cardioangiólogo no trabaja a ciegas dentro de las arterias, sino que un sistema de rayos X le permite ver en una pantalla todo el campo de trabajo. La radiación, sin embargo, es muy dosificada y no presenta ningún riesgo para el paciente. Todo el procedimiento sólo implica algo más de radiación que una simple placa de tórax.
Detalles de los instrumentos.  "A esta altura del desarrollo -dice Vetcher- existe una infinidad de catéteres diseñados para distintas finalidades. Son instrumentos muy sofisticados, algunos con alma de acero que les da mucha consistencia, pero a la vez son capaces de dejar una luz importante. Todo está hecho con materiales (aceros, plásticos, etc.) y diseños especiales. Nada está hecho en forma caprichosa, sino que está pensado para tener sus ventajas."
Otro tanto puede decirse de los balones que dilatan la obstrucción al inflarse y comprimir la placa arterioesclerótica contra la pared arterial. El elemento que asegura que esa luz lograda con el balón se mantenga abierta se denomina stent, una especie de malla metálica con diversos diseños para conferir una fuerza radial a la dilatación.
"El stent está montado sobre el balón. Cuando uno llega al sitio de la obstrucción, expande el balón y a la vez abre el stent. El balón es inflado con presiones muy altas, a la manera en que se inflan los neumáticos de los coches. Al desinflar el balón, el stent queda adherido a la pared arterial. Inicialmente la práctica era predilatar la obstrucción con el balón y luego llegar con el stent. Pero en la actualidad se trata de ahorrar un paso, expandiendo ambos elementos a la vez, aprovechando la facilidad que nos brindan estos nuevos materiales."
Tapones en la cañería.  Algunas personas tienen el preconcepto de que estos procedimientos son muy molestos o dolorosos. Sin embargo, luego de una larga experiencia con innumerables pacientes, nuestro profesional asegura que se trata de una intervención totalmente indolora. Sólo en algunas ocasiones, mientras se mantiene inflado el balón, la personas puede manifestar exactamente la misma sensación que acusaba ante la obstrucción de la arteria. Se usa anestesia local, ya que preferimos trabajar con el paciente consciente.

Muchas veces el trabajo del cardioangiólogo no se reduce a una sola obstrucción, sino que debe intervenir sobre más de una arteria y más de una obstrucción en cada vaso. Para lograrlo, la industria lo ha fornido de adelantos asombrosos.

Conozcamos algunos de ellos:

• El cutting baloon está equipado con pequeñas cuchillas que al inflarlo cortan la placa de ateroma y la dislocan. Se usa en casos de placas muy importantes.

• Un catéter que en su extremo tiene un rotor con punta de diamante, a la manera de una fresa de odontología, que gira al altas revoluciones abriendo la luz de la arteria. Se usa para atacar placas calcificadas y está diseñado para girar sólo cuando encuentra resistencia, y parar ante una superficie blanda. Produce desechos más pequeños que un glóbulo rojo. (2)

• Stents recubiertos de un medicamento de liberación gradual, que actúa sobre la pared de la arteria evitando que se vuelva a estrechar (restenosis). Las drogas comúnmente usadas son taxol y sirolimus.(3)

Angiogénesis. 

El presente de la angiología está viviendo un capítulo muy importante, llamado angiogénesis: formación de nuevas arterias. "Antes creíamos -recuerda David Vetcher- que una célula cardíaca (miocito) que se destruía por un infarto no tenía regeneración. Ahora sabemos que se pueden implantar células madre, a partir de las cuales se formarán distintos tejidos." Este proceso no está reservado para este tipo de tejido, sino para muchos otros en el organismo. En el campo vascular, los científicos están viendo que al transplantar una progenie celular proveniente de la médula se pueden llegar a generar nuevas arterias. Se puede imitar así un procedimiento natural, que a veces sucede en el organismo cuando las arterias se están tapando: se generan vasos colaterales que aportan sangre a los tejidos que dejan de recibirla por la arteria principal. A veces, esa red colateral llega a ser tan importante que puede evitar el infarto, a la manera de un bypass natural. 
"El presente de la investigación se centra fuertemente en esta ingeniería tisular, ingeniería de los tejidos. La concepción que guía esa investigación es que en el futuro será cada vez menos necesario el transplante de órgano, sino que los problemas se solucionarán por el transplante de células madre. En nuestro caso, esas células formarán nuevos vasos y regenerarán también el músculo cardiaco. Esto ya se está haciendo en humanos."
Mientras escuchamos al Dr. Vetcher una nueva -y cierta- esperanza late en nuestro corazón.

Notas:
(1) La misma es un convenio entre la Universidad de Buenos Aires y el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. 
(2) Los detritus producidos se miden en micrones, y son eliminados a través de la microcirculación capilar. 
(3) Esas mismas drogas se intentaron usar por boca, pero para lograr en la lesión la concentración requerida, era necesario administrar tanta droga por vía oral que podía provocar efectos indeseados.  
 

Colaboración CL Gonzalo Retamal Moya