Clínica de psoriasis de cuero cabelludo:
Afecta principalmente las regiones retroauriculares temporales, parietales.
Esta constituida por abundante escama gruesa, el eritema es difícil de observar. El paciente casi siempre consulta por presentar caspa abundante.
Clínica de psoriasis en gotas:
La dermatosis usualmente esta diseminada a tronco en el abdomen y miembros inferiores en los muslos, miembros superiores. Se caracteriza por presentar pequeñas placas circulares de 0.5 a 2cms de diámetro con eritema y escama la cual es, en la mayoría de los casos, no muy abundante. En esta forma el inicio del brote es súbito. Esta forma de psoriasis tiene un buen pronóstico en el sentido de que el brote es más fácil de controlar.
Todos los tipos de psoriasis pueden presentar fenómeno isomórfico o de Koebner. Este consiste en que si se da un traumatismo aparecen lesiones de la enfermedad (psoriasis) en esa zona.
En todo paciente con psoriasis hay que examinar las uñas. En las uñas se da el signo del dedal el cual esta constituido un puntilleo fino en la lámina ungueal. Estos pequeños puntos se conocen como pits (del inglés) ungueales. Otras lesiones ungueales incluyen onicolisis (separación de la lámina ungueal de su lecho), hiperqueratosis subungueal, leuconiquia (blanqueamiento de las uñas).
En todos los pacientes con psoriasis presentan el Rascado metódico de Brocq:
Signo de la parafina: Al rascar la placa se siente como el estar rascando una candela.
Signo de Auspitz o de Rocío Sangrante: Si se continua rascando, aparecen gotitas de sangre muy finas.
Histología:
La imagen histológica va a cambiar de acuerdo al estadio de la placa y por lo tanto pueden estar presentes algunos de los siguientes hallazgos microscópicos:
Hiperqueratosis (aumento de la capa córnea) con paraqueratosis (aumento de la capa cornea con presencia de núcleos en las células corneas) focal.
Microabscesos de Munro (neutrófilos y depósitos de fibrina) en la zona de paraqueratosis.
Ausencia de la capa granular.
Adelgazamiento de los segmentos suprapapilares del estrato de Malpighi
Pústula espongiforme muy pequeña en los segmento suprapapilares (pústula de Kogoj)
Mitosis en 1 o 2 capas por encima de la basal
Estiramiento (elongación) y edema de las papilas
Elongación de los procesos interpapilares con ensanchamiento de su parte inferior: en palillos de tambor
Infiltrado mononuclear linfocitario
El signo de Auspitz se explica histológicamente porque al haber un adelgazamiento de los segmentos suprapapilares, el rascado quita estas pocas células, se exponen los capilares situados en el vértice de las papilas dérmicas y estos sangran.
Complicaciones:
Dermatitis por contacto (eccematización): por automedicación.
Impétigo secundario
Candidiasis
Eritrodermia: La psoriasis se disemina y luego se generaliza presentando el paciente afección de más del 90% de la superficie corporal. Estos pacientes pueden mostrar alteraciones metabólicas, pérdidas de proteínas.
Artropatía: 1-3%, puede presentarse poliartritis crónica progresiva con afección de articulaciones interfalángicas de manos y pies; hay dolor y flogosis, acompañada de psoriasis ungueal en un 80%. La artropatía lleva a anquilosis, rigidez y deformidad.
Tratamiento.
El tratamiento se debe de individualizar para cada paciente y para cada forma de psoriasis.
Tópicos:
Antralina (Es un derivado sintético del antraceno). Se ocupa a concentraciones de 0.5%-2.0%. Se aplica por 20 min. y luego se retira.
Alquitrán de hulla. Es una sustancia negra que mancha la ropa. Se usa en concentraciones del 3-5% en crema. Se aplica en las lesiones en la noche. No se sabe exactamente como actúa, pero produce supresión de la síntesis del DNA. Hay más de mil metabolitos en esta sustancia y son pocos los que se han estudiado de ellos.
Acido salicílico. Se ocupa en concentraciones de 3-6%. Es un queratolítico y ayuda a remover la escama. Se puede ocupar en crema para el cuerpo o en loción para el cuero cabelludo.
Corticoesteroides. Deben de ser usados con mucha precaución y por periodo de tiempo corto. Los corticoesteroides, disminuyen la queratinopoyesis y la proliferación de células inflamatorias. Pueden ser ocupados en el cuerpo o cuero cabelludo. No dan buenos resultados en las placas gruesas de codos y rodillas.
Análogos de la vitamina D. Calcipotriol: es un derivado de la vitamina D, su presentación es en crema y loción capilar y se aplica dos veces al día. Funciona bien en casos de leves a moderados. No se debe de aplicar junto a acido salicílico ya que este disminuye la acción del Calcipotriol. Tacalcitol: Es un ungüento de una sola aplicación al día, algunos estudios muestran muy buena efectividad en su uso, funciona disminuyendo la queratinopoyesis al disminuir la síntesis de DNA.
Sistémicos:
Metotrexate:
Es un medicamento que disminuye la proliferación celular al inhibir la fase S.
Si se toma por tiempo prolongado puede producir cirrosis hepática.
Se necesita una biopsia hepática previa al tratamiento y luego cada 1.5 gramos de dosis acumulativa. Solo debe de ser empleada por médicos especialistas.
Dosis: 2.5 a 7.5mg. 3 dosis orales cada 12 horas a la semana.
Dapsona:
Funciona bien en algunos pacientes, se ocupa como droga inmunoreguladora.
La dosis es de 100 mg/día.
Etretinato e Isotretinoina.
Son derivados de la vitamina A.
Se dan a dosis de 0.1 mg/kg./día.
Funcionan bien para psoriasis de grandes placas y otras variedades resistentes a terapia convencional.
Alquitrán de Hulla mas luz Ultravioleta B. (conocido como régimen de Goeckerman)
Es quizá el tratamiento más efectivo para pacientes con psoriasis extensa (más del 20% de superficie corporal). Consiste en aplicar alquitrán de hulla en la noche y al día siguiente luz ultravioleta B.
PUVA
Es la administración de psoralenos más la aplicación de luz ultravioleta A.
El psoraleno más usado es el 8 metoxipsoraleno
Se desconoce el mecanismo de acción.
Se debe de reservas para casos que no responden a tratamiento convencional ni a tratamiento con alquitrán de hulla más luz ultravioleta B.
Pronostico:
El pronóstico de la enfermedad es bastante variable. La psoriasis en gotas presenta muy buen pronóstico y los pacientes mejoran rápidamente. Usualmente la enfermedad se presenta con remisiones y brotes. El objetivo del tratamiento es que los intervalos de remisión sean largos, con alquitrán de hulla y luz ultravioleta B, se logran remisiones prolongadas.
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