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2.- HEMODIALISIS y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. CONSIDERACIONES GENERALES.

 Existen una serie de factores de riesgo CV generales que afectan a los pacientes en diálisis según han sido clasificados en el Consenso 1 ( Tabla 4 ). Sobre el control de alguno de ellos de carácter general que no serán tratados posteriormente, y que merecen un comentario específico en la población en diálisis se define el segundo consenso.

Consenso 2

2.1.- El tabaquismo aumenta el riesgo CV en diálisis (EVIDENCIA B).

2.2- La obesidad como factor de riesgo CV en diálisis no es claro (EVIDENCIA C).

2.3.- La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo CV en la enfermedad renal crónica (ERC), no en HD (EVIDENCIA B) y no hay evidencias que demuestren que el tratamiento vitamínico reduzca el riesgo CV .

2.4.-El fibrinógeno es un marcador de riesgo cardiovascular en hemodiálisis (EVIDENCIA B).

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3.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la alteración cardíaca más frecuente en el paciente en diálisis, siendo múltiples los factores implicados en su patogenia (Tabla 5 ). La HVI está claramente asociada con la supervivencia del paciente en diálisis ( Figura 1).

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Figura 1.-

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 Consenso 3

 3.1 La HVI es la alteración morfológica cardíaca más frecuente del paciente en diálisis (EVIDENCIA A)

 3.2 La HVI está asociada a sobrecarga de volumen (EVIDENCIA A), hipertensión arterial (EVIDENCIA A), anemia (EVIDENCIA A), malnutrición (EVIDENCIA B) e hiperparatiroidismo secundario (EVIDENCIA B).

 3.3 La corrección de estos factores se asocia a una disminución de la HVI (EVIDENCIA B).

3.4 La corrección de la HVI está asociada a una mejoría de la supervivencia (EVIDENCIA B)

3.5 Entre 1-3 meses de inicio de la HD se debería realizar en todo paciente un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma practicado en situación de peso seco (EVIDENCIA A).

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4.- CARDIOPATIA ISQUEMICA

 La cardiopatía isquémica es muy frecuente en los pacientes urémicos, siendo ésta de origen multifactorial ( Tabla 6 ). Múltiples son las pruebas diagnósticas disponibles para la cardiopatía isquémica ( Tabla 7 ). La supervivencia de los pacientes en HD es menor en presencia de cardiopatía isquémica (Figura 2).

Tabla 6.-

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Tabla 7.-

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Consenso 4.-

 4.1 Se debería valorar el diagnóstico de cardiopatía isquémica en los pacientes que presenten:

 •  Historia de enfermedad CV previa significativa (accidente cerebro-vascular, arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica…)

•  Diabetes Mellitus

•  Hipertrofia Ventrículo Izquierdo y/o Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)

•  Fracción de eyección ventricular deprimida

•  Disnea y episodios recurrentes de ICC

•  Intolerancia hemodinámica en diálisis (Presión arterial baja)

4.2 En los pacientes de alto riesgo se debería practicar ECO dobutamina y/o pruebas isotópicas para el diagnóstico de cardiopatía isquémica dependiendo de la experiencia de cada centro (EVIDENCIA C).

4.3 Se practicará coronariografía en los pacientes con una prueba positiva o no concluyente (EVIDENCIA C).

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5.- FIBRILACION AURICULAR

Consenso 5.-

5.1 La fibrilación auricular en diálisis se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular (EVIDENCIA B).

5.2 La diálisis puede ser desencadenante de fibrilación auricular por cambios electrolíticos bruscos (EVIDENCIA B)

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6.- ARTERIOPATIA PERIFERICA

 La arteriopatía periférica (AP) es frecuente en los pacientes en diálisis por múltiples razones etiopatogénicas (Tabla 8).

Tabla 8.-

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Consenso 6.-

 6.1 La AP es la principal causa de amputación de extremidades en diálisis (EVIDENCIA B).

6.2 El índice tobillo-brazo es un test útil para el diagnóstico de AP y permite valorar la presencia de AP en ausencia de clínica si el índice es = de 0,90 (EVIDENCIA B). La normalidad del índice tobillo-brazo no excluye la presencia de AP (EVIDENCIA A).

6.3 La confirmación y grado de afectación se establecerán por Eco-Doppler (EVIDENCIA B).

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7.- ICTUS

 Los factores relacionados con el aumento de la prevalencia de ictus en la población en diálisis se detallan en la Tabla 9.

Tabla 9.-

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Consenso 7.-

7.1 La prevalencia de ictus es mayor que en la población general (EVIDENCIA B)

 7.2 Los ictus en diálisis se caracterizan por la alta tasa de hemorragia intracerebral e infartos cerebrales silentes (EVIDENCIA B).

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Consenso 8.-

8.1 La calcificación vascular es un marcador predictivo de mortalidad (EVIDENCIA A).

 8.2 La calcificación vascular está relacionada con la alteración del metabolismo calcio-fósforo (EVIDENCIA B) y otros factores como la edad, diabetes y tiempo en diálisis (EVIDENCIA A).

8.3 La presencia de calcificaciones valvulares es un marcador predictivo de mortalidad (EVIDENCIA B).

8.4 Para el diagnóstico y seguimiento de la calcificación vascular, los métodos más adecuados son la ultrasonografia carotídea y el TAC (espiral o con multidetectores) (EVIDENCIA C).

8.5 La RX simple, la medición de la presión del pulso y/o la velocidad de la onda del pulso pueden ser parámetros útiles para la valoración de la calcificación vascular y/o su tratamiento. (EVIDENCIA C).

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9.- CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

 Consenso 9.-

9.1.- Está demostrada la efectividad del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y/o estatina en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en la población general (EVIDENCIA B) pero no en HD (EVIDENCIA C).

9.2.- Los pacientes que han tenido un Infarto Agudo de Miocardio tratados con aspirina, betabloqueantes, IECA , tienen menos mortalidad que los no tratados (EVIDENCIA B).

9.3.- El uso de IECA, Antagonistas del receptor de la Angiotensina II (ARA II) o de estatinas , se asocian con niveles menores de marcadores de inflamación (por ejemplo Proteína C Reactiva –PCR-) (EVIDENCIA B) pero no se ha demostrado la eficacia del tratamiento antinflamatorio en la reducción de la morbimortalidad en HD (EVIDENCIA C).

9.4.- Está demostrada la efectividad del tratamiento con IECA y/o ARA II en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en la población general (EVIDENCIA B) pero no en HD (EVIDENCIA C). La indicación principal de los IECA es la existencia de disfunción sistólica (EVIDENCIA B).

9.5.- Nitratos e Hidralazina han demostrado mayor efectividad en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en población afroamericana (EVIDENCIA B), pero no en pacientes dializados (EVIDENCIA C).

9.6.- Los betabloqueantes deberían indicarse del mismo modo que en la población general (EVIDENCIA C).

9.7.- Aunque no existe evidencia de mejoría de la mortalidad con el uso de estatinas en pacientes en HD, el uso de estatinas en esta población parece aconsejable (EVIDENCIA C).

9.8.- El ezetimibe puede ser útil para la consecución de objetivos terapéuticos

9.9.- El antiarrítmico más eficaz es la amiodarona (EVIDENCIA C). Flecainida y propafenona pueden usarse en ausencia de cardiopatía isquémica (EVIDENCIA C). La digoxina se utiliza para frenar la fibrilación auricular acompañada de insuficiencia cardíaca (EVIDENCIA C)

9.10.- La anticoagulación mantenida está contraindicada en el paciente en HD excepto en portadores de válvula metálica o indicaciones específicas (EVIDENCIA C).

 9.11.- La antiagregación con aspirina, ticlopidina o clopidogrel es una alternativa terapéutica

 9.12.- El tratamiento con Sevelamer atenúa la progresión de la calcificación vascular en HD (EVIDENCIA B) pero aún no está demostrado su efecto beneficioso sobre la supervivencia del paciente.

 9.13.- Los quelantes de fósforo con calcio se pueden emplear y asociar a otros en el paciente en HD, pero sin sobrepasar 1500 mg de calcio elemento al día (EVIDENCIA C).

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10.- DIALISIS Y RIESGO CARDIOVASCULAR

 Consenso 10.-

 10.1.- Los pacientes dializados con membranas de bajo flujo tienen mayor mortalidad CV que los dializados con membranas de alto flujo (EVIDENCIA B).

10.2.- El estricto control del peso seco (ideal) favorece el control de la cardiopatía (EVIDENCIA C). Se debe modificar el régimen y/o frecuencia de diálisis para mejorar la tolerancia hemodinámica al disminuir la tasa de ultrafiltración (EVIDENCIA A).

10.3.- No existe evidencia de mayor supervivencia de Diálisis Peritoneal vs HD en pacientes con cardiopatía (EVIDENCIA A)

10.4.- El ajuste del K del líquido de diálisis y evitar disbalances bruscos de volumen son medidas útiles en la prevención de las arritmias en HD (EVIDENCIA B)

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11.- REVASCULARIZACION en HD

Consenso 11.-

 11.1.- La revascularización aporta mejores resultados que el tratamiento médico (EVIDENCIA B)

11.2.-La Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP) sola no debe usarse por la alta tasa de reestenosis (EVIDENCIA B)

11.3.- En función del grado de afectación coronaria estará indicado el tratamiento con ATP STENT recubierto de fármaco activo o cirugía coronaria (EVIDENCIA C).

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12.- PROTESIS VALVULARES

Consenso 12.-

12. 1 El pronóstico de los pacientes tratados con válvulas biológicas frente a mecánicas es el mismo (EVIDENCIA B)

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La Medicina Vascular.
Definición de sus Roles Principales

Carlos E. Ciancaglini Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina.

La Medicina Vascular (MV) es una subespecialidad Médica que abarca la Prevención (primaria y secundaria), el Diagnóstico (no invasivo e invasivo), el tratamiento médico de la patología vascular periférica (PVP) (patología arterial, venosa y linfática) y la Rehabilitación de los pacientes portadores de la misma. (Figura 1).

Figura 1: Areas de incumbencia de la Medicina Vascular.

Puede establecerse un paralelismo entre el manejo de la cardiopatía isquémica y la PVP: el especialista en MV debería tener un rol similar al del cardiólogo clínico (inicial, de diagnóstico y terapéutico) y especialmente, en la toma de decisiones terapéuticas (intervencionismo, cirugía o tratamiento médico) en el manejo de la PVP.

Los gastos en salud asignados al tratamiento de la PVP se están incrementando continuamente, producto de la mayor prevalencia e incidencia de la misma, debidos al aumento de factores como:

a)  Envejecimiento de la población general: (ver más adelante) y la PVP es una patología que ocurre generalmente después de la quinta década de la vida: los aneurismas de aorta abdominal (AAA) ocurren en 1:8 pacientes varones mayores de 60 años, y en 1:6 mayores de 80 años; las estenosis carotídeas significativas ocurren entre el 5 al 10% de los mayores de 65 años, con tasas 3 a 7 veces superiores en portadores de cardiopatía isquémica, y la isquemia crónica de miembros inferiores (ICMI) ocurre en 1:9 personas mayores de 65 años y en 1:3 de 80 años o más.
b) Aumento de la incidencia de la cardiopatía isquémica (el inicio en la secuencia de aparición de la PVP (y marcador de riesgo para su desarrollo), así como a la mayor sobrevida de los pacientes coronarios, que llegan a edades en las que desarrollan la PVP;
c)  Aumento de los grandes factores de riesgo para la PVP (aparte de la edad, ya mencionada): la diabetes (en pocos años el número de diabéticos se duplicará en todo el mundo) y el cigarrillo (en EEUU el número de jóvenes fumadores que se inician en el vicio ha aumentado significativamente), etc.

Este incremento significativo de la PVP, así como de los recursos a ella asignados, no se correlaciona actualmente con estructuras médicas preparadas para su manejo, siendo los servicios de Medicina Vascular (SMV) en Argentina prácticamente inexistentes; la función de los mismos es interrelacionar los distintos Servicios afectados al cuidado de los pacientes vasculares periféricos) y deben tener un papel protagónico en la toma de decisiones; el enfermo portador de PVP debe recibir atención multidisciplinaria, para asegurarle que reciba la terapéutica más adecuada: médica solamente, intervencionismo o cirugía de revascularización o la combinación entre ellas.

Se pueden resumir las funciones que debe cumplir el SMV en tres aspectos:

a) Función asistencial
1. Elaboración de protocolos de estudio de pacientes internados y ambulatorios. Comprende la descripción de criterios de selección de pacientes para ser estudiados en forma no invasiva; esta selección permite la detección de un gran número de enfermos oligo o asintomáticos portadores de PVP (estenosis carotídea significativa, AAA, estenosis uni o bilateral de arterias renales, etc.).

Se basan en la ecuación costo-beneficio, para lo que se tiene en cuenta la prevalencia de enfermedades vasculares periféricas en otras patologías (por ejemplo, la cardiopatía coronaria), la edad, el sexo y la presencia de uno o mas factores de riesgo, así como en la formación continua de los cardiólogos clínicos acerca del conocimiento del gran número de sus pacientes (especialmente los coronarios, diabéticos, fumadores y los mayores de 60 años) que padecen de PVP y de la pobre correlación con la clínica para su detección y seguimiento.

Los beneficios derivados de la utilización de estos protocolos, son la prevención de numerosas patologías como los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos, la muerte por ruptura de AAA, curación o mejoría de la hipertensión nefrovascular, así como de la progresión a la insuficiencia renal crónica (al menos el 15% de los pacientes sometidos a hemodiálisis por insuficiencia renal de causa oscura tiene como etiología la enfermedad nefrovascular); esto incrementa los estudios invasivos, la terapéutica intervensionista y las de cirugías de revascularización -aisladas o en combinación con las primeras-, sobre todo después de los estudios multicéntricos recientes que han demostrado sus beneficios en los pacientes asintomáticos con lesiones carotídeas severas. Recordemos que muchos de estos pacientes padecen de enfermedades vasculares combinadas y su sobrevida es pobre -aún la de los asintomáticos-, así como que la cause de la mayoría de las muertes será la cardiopatía isquémica u otra enfermedad vascular.

También se incluyen los protocolos elaborados en conjunto con hematología y clínica médica/terapia intensiva para categorizar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, trombosis venosa profunda (TVP)/tromboembolismo de pulmón (TEP) ("probabilidad pretest") y, de acuerdo a esta categorización, definir la profilaxis a usar y los estudios a efectuar para confirmar o descartar esta patología (dímero D, compresión con ultrasonido y eco Doppler color, etc.), así como definir la aparición de recidivas.

También es función de los SMV la realización de protocolos de ejercicios programados/supervisados para los pacientes portadores de claudicación intermitente, en conjunto con el servicio de Rehabilitación Cardíaca; esto permite lograr mejores resultados que los ejercicios no supervisados (caminar en lugares que no posean facilidades de supervisión médica).

2. Trabajo en conjunto de un SMV con el Servicio de Diagnóstico por Imágenes (SDI)
Muchos pacientes derivados a tomografía axial computada (TAC) o a resonancia magnética nuclear (RMN) por neurólogos, cirujanos vasculares o médicos clínicos necesitan de alguna forma de diagnóstico no invasivo (ej.: eco Doppler color) de su patología vascular con daño parenquimatoso secundario, permitiendo el estudio global del enfermo en el mismo lugar (comodidad, nivel de prestigio, concentración de derivación, disminución de "pérdida" de enfermos, etc.). También, es útil la colaboración en la interpretación de los estudios realizados en el SDI, basada en los elementos clínicos aportados por el especialista del SMV.

3. SMV y Servicio de Cirugía vascular periférica (SCVP)
a)   El SMV permite incrementar el número de cirugías vasculares periféricas (endarterectomías carotídeas, de A.A.A., etc.) a través de la detección de los pacientes oligo o asintomáticos (como se escribió precedentemente, apoyada en los estudios multicéntricos de beneficio a estos pacientes, sobre todo en los SCVP con gran número de cirugías y buenas estadísticas de sus resultados quirúrgicos).
b)  Caracterización de la lesión desde el punto de vista anatómico, e interpretación de los hallazgos y descripción de su importancia relativa basada en las alteraciones funcionales, aportando los elementos de juicio que permitan al cirujano definir la técnica quirúrgica más adecuada.
c)  Precisar en qué pacientes son necesarias las técnicas angiográficas y en quiénes se pueden evitar, dados sus costos y/o riesgos (por ejemplo la angiografía carotídea, cuyo riesgo es de alrededor del 1%, es decir similar al de la endarterectomía carotídea en los pacientes asintomáticos).
d)  Monitoreo intraoperatorio: en casos de endarterectomía carotídea por medio del Doppler transcraneal.
e)  Seguimiento de los pacientes sometidos a intervensionismo periférico o a by pass periféricos autólogos o con prótesis artificiales: los programas de monitoreo periódico postoperatorio permiten evitar gran parte de los fracasos en la evolución de los mismos, al detectar aquellos puentes que están en riesgo y tratarlos precozmente antes de que se ocluyan; es reconocida la limitación de la clínica (y aún del índice tobillo-brazo), como método de seguimiento de los resultados quirúrgicos; estos programas evalúan los resultados operatorios en las distintas etapas después de la cirugía: deficiencias en la técnica quirúrgica (en los estudios del primer mes), reestenosis (entre el 1° mes y los 2 años) y estenosis por progresión de la patología arteriosclerótica (después de los 2 años); cada etapa tiene un tratamiento diferente.
f)  Detección en los pacientes con factores de riesgo para ICMI de patología estenótica arterial asintomática: esto permite descartar patología coronaria y/o vascular periférica asintomática frecuentemente asociadas (estos pacientes, aún asintomáticos, tienen mortalidad muy elevada a los 5 años). Es importante en los diabéticos detectar patología infrapoplítea (distal) significativa, la cual suele ser asintomática hasta etapas avanzadas, siendo su debut frecuentemente el dolor de reposo y/o los trastornos tróficos y no la claudicación intermitente. Una vez individualizados, estos pacientes deben ser colocados en planes especiales de estudio (tienen elevada mortalidad por patología vascular asociada) y seguimiento (cuidado de sus pies, terapéutica específica, intervencionismo?, etc.).

4. Servicio de Medicina Vascular y enfermedades venosas.
La TVP y el TEP son muy frecuentes en los pacientes cardiópatas; hoy las técnicas de diagnóstico no invasivas han desplazado a la flebografía con contraste yodado, dado el carácter incruento, gran precisión diagnóstica, bajo costo y repetitividad de las primeras.

Otra patología muy frecuente (alrededor de un tercio de la población adulta) es la enfermedad venosa por várices; actualmente las técnicas convencionales y las más novedosas, de baja invasividad (como el método "CHIVA") han logrado gran confiabilidad y excelentes resultados, minimizando la agresión hacia el paciente, basándose en un concepto hemodinámico de detección y tratamiento focalizado específico de zonas de sobrecarga de los circuitos venosos con la utilización del eco Doppler color.

5. Servicio de Medicina Vascular y Enfermedades Cerebrovasculares - Stroke.
La función del SMV en este sentido puede resumirse en lo siguiente:
a)  Screening de patología carotídea significativa en pacientes con riesgo aumentado de padecerla (cardiopatía isquémica, mayores de 60 años, portadores de otra PVP, fumadores, diabéticos, hipertensos), sintomáticos o asintomáticos.

b)  Evaluación diagnóstica etiológica de los accidentes isquémicos transitorios (AIT)/ACV isquémicos (enfermedad carotídea significativa, ateromatosis complicada de la aorta torácica, foramen oval permeable con o sin aneurisma del septum interauricular asociado, enfermedad vasculocerebral intracraneal, etc.).

c)  Detección precoz del espasmo de las arterias intracerebrales en casos de hemorragia subaracnoidea o de traumatismo craneoencefálico por medio de estudios seriados con Doppler transcraneal.

d)  Detección de embolias aéreas o de materiales sólidos en diferentes circunstancias (cirugía de revascularización miocárdica, u otras cirugías cardíacas con circulación extracorpórea, AIT de causa oscura, comunicación interauricular, etc.) por medio del Doppler transcraneal, método de gran sensibilidad para este fin.

e)  Estudio de la circulación vertebrobasilar con Doppler transcraneal (método de elección).

f)  Estudio de pacientes con síncope con Doppler transcraneal durante la realización de "tilt-test" (respuesta paradojal de la circulación intracerebral).

g)  Estudio de estenosis de las arterias intracraneales y de la repercusión hemodinámica de las lesiones extracraneales significativas.

h)  Otras.

6. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Hematología.
Detección de los casos de TVP/TEP por medio de la confección y utilización de los protocolos de seguimiento de los pacientes en riesgo.

Seguimiento de la evolución de los pacientes con TVP/TEP para dirigir terapéutica anticoagulante y definir duración de la misma, así como detectar las recidivas, basadas en el mapeo flebográfico inicial y de seguimiento.

Estudio de los pacientes con edemas periféricos para definir su posible etiología secundaria a patología venosa (TVP aguda, síndrome postrombótico) o linfática.

7. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Nefrología.
Estudio de la patología nefrovascular en pacientes hipertensos o con insuficiencia renal de causa oscura que padecen enfermedad vascular asociada, incluida la coronaria. Es muy frecuente la asociación de cardiopatía isquémica e hipertensión secundaria a estenosis de las arterias renales por lo que un estudio no invasivo como el eco Doppler debería ser usado como screening en los pacientes portadores de ambas patologías.

Evaluación preoperatoria de los pacientes que van a ser sometidos a fístula AV para hemodiálisis; el seguimiento de las mismas permite detectar estenosis en forma precoz y su tratamiento con intervencionismo antes de la oclusión, prolongando su vida útil; se recomiendan programas de monitoreo periódico con eco Doppler color de las fístulas AV para hemodiálisis.

8. Servicio de Medicina Vascular y servicio de terapia intensiva.
Evaluación etiológica y seguimiento (incluido monitoreo de la terapéutica) de los AIT/ACV isquémicos.

Detección precoz y seguimiento del espasmo intracerebral secundario a hemorragia subaracnoidea o a trauma craneoencefálico (prevención de las secuelas).

Detección de embolias.

Detección y seguimiento de los pacientes internados con alto riesgo de sufrir TVP/TEP (ej.: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica (ICC), ACV, inmovilidad prolongada, etc.).

9. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Estudio preoperatorio de las arterias mamarias internas y radiales, así como de las venas safenas internas las que serán usadas como elemento del by pass.

Monitoreo intraoperatorio de la cirugía de by pass con arterias mamarias para dirigir la técnica quirúrgica de acuerdo al mismo (seguimiento "in situ" y "on line").

Seguimiento en el postoperatorio del estado de los puentes de mamaria interna implantados (en estado basal y con el uso de drogas) en pacientes asintomáticos o sintomáticos con signos de isquemia en el estudio de perfusión miocárdica en el territorio implantado (generalmente el de la arteria descendente anterior).

10. Servicio de Medicina Vascular y el paciente con Disfunción Sexual Eréctil.
Esta patología ocurre en más del 11% de la población general, afectando su calidad de vida; estos números se multiplican entre los cardiópatas (la prevalencia es mayor al 50% entre los varones portadores de cardiopatía isquémica). Incluye la diferencia entre disfunción sexual eréctil (DSE) de etiología psicogénica u orgánica, y en estas últimas se debe determinar la contribución del daño vascular (arterial, venoso o mixto) al proceso; esta enfermedad tiene solución en la gran mayoría de los pacientes que la padecen, por lo tanto no debe ser tomada como un hecho natural asociado al envejecimiento.

11. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Oftalmología.
Evaluación del estado de la circulación de la retina; la ecografía y el eco Doppler vascular oftálmicos son elementos de gran utilidad.

12. Servicio de Medicina Vascular y Servicio de Hemodinamia/intervencionismo.
Las posibilidades de colaboración entre el SMV y el de angiología intervencionista son ilimitadas y en constante aumento:
a)  Estudio de las arterias de miembros inferiores y terapéutica intervencionista (ésta es un área de continua evolución dado que el diseño de nuevos tipos de stents y de catéteres permite nuevas indicaciones) en forma aislada o con cirugía de revascularización (terapéuticas combinadas).
b)  Intervencionismo de arterias periféricas como las renales, mesentéricas, subclavias, fístulas AV para hemodiálisis, arterias intracerebrales, vertebrales, etc.
c)  Elaboración de protocolos de terapéutica quimioterápica de tumores por medio de dispositivos especiales (ej.: en tumores metastásicos de hígado se triplica la sobrevida).
d) Seguimiento no invasivo tras la administración de trombolíticos en TVP/TEP.
e)  Administración de trombolíticos en oclusiones agudas arteriales y su monitoreo "on line" no invasivo con eco Doppler color.
f)  Detección de las complicaciones iatrogénicas del intervencionismo (seudoaneurismas, fístulas AV, hematomas) y su terapéutica con compresión guiada por el ultrasonido o la inyección de trombina.

13. Servicio de Medicina Vascular y Rehabilitación Vascular Periférica.
Elaboración de programas de ejercicio programado en pacientes con claudicación intermitente (como se dijo, los resultados son superiores a los de ejercicios no supervisados).

14. Servicio de Medicina Vascular y Prevención Cardiovascular.
Prevención Primaria: Individualizar del enorme grupo de personas que aún no se infartaron (el 96% de la población adulta –datos del estudio Framingham-, a aquellos que están en mayor riesgo, similar o aún superior al de varios grupos de infartados, es decir a los que tienen un riesgo a los 10 años de eventos cardiovasculares del 20% o más (representan por lo menos un 15% de la población adulta), en este sentido las cartillas de evaluación del riesgo coronario (la americana y la europea) son una herramienta inicial en el consultorio, pero la detección de la "enfermedad preclínica o subclínica", es decir, de aquellos marcadores de daño arterial, permite predecir con mayor precisión que las tablillas mencionadas el riesgo de un paciente determinado, basándose en el estado del sistema arterial del mismo; entre el 20% y el 50% de los pacientes evaluados por medio de las cartillas de riesgo éstas fallaran en la predicción de eventos futuros; el estudio MR. FIT, realizado en más de 350.000 varones seguidos 6 años, demostró que el 40% de los que se infartaron tuvieron cifras de colesterol menor de 220mg/dL, y alrededor de los 2/3 menores de 240mg/dL. El SMV posee los métodos diagnósticos que permiten detectar estos marcadores de daño vascular: evaluación anatómica de la pared arterial (del espesor íntima-media) con ultrasonidos (especialmente de la pared distal de la carótida primitiva) correlacionando este hallazgo ecográfico con los factores de riesgo, con la prevalencia y la incidencia de enfermedad en otros lechos vasculares (infarto de miocardio, ACV o enfermedad isquémica de miembros inferiores), con la regresión por la terapéutica y aún la predicción del éxito o fracaso de la misma; también es posible evaluar las alteraciones precoces de la función endotelial: especialmente la función del tono (las demás funciones del endotelio: antitrombótica, antiinflamatoria y antiproliferativa son difíciles de estudiar), en cuanto al componente del endotelio –por medio de isquemia o de acetilcolina intraarterial- y el del músculo liso –por medio del uso de nitritos. Asimismo, se puede evaluar el estado de "endurecimiento" – "stiffeness", en inglés- del compartimiento arterial central (la aorta y los 5cm iniciales de sus ramas principales) por medio de la medición de la velocidad de onda de pulso. Todas estas evaluaciones de la pared arterial implican, cuando están alteradas, daño estructural y/o funcional de la misma, y, consecuentemente, peor pronóstico del paciente en estudio.

Prevención Secundaria: El manejo del enfermo vascular periférico requiere no sólo del conocimiento de la historia natural de la patología, la detección, valor relativo y modificación de los distintos factores de riesgo (a través de programas de cambios de hábitos de vida y terapéuticas específicas), sino también, el cuidado del miembro afectado (lo que incluye una adecuada instrucción al paciente y sus familiares) y el uso de drogas: cilostazol, aspirina, clopidogrel, anticoagulación, etc.

También, es fundamental la detección y tratamiento de otras patologías vasculares frecuentemente asociadas: cardiopatía isquémica (recordemos que la mayoría de estos enfermos sufre de coronariopatía y ésta será la causa de muerte en gran parte de ellos), aneurisma de aorta abdominal, estenosis carotídeas y/o vertebrobasilar significativas, estenosis renovascular, etc.

Es recomendable interrogar a estos pacientes por una patología muy frecuentemente asociada y consecuencia de la PVP: la disfunción sexual eréctil, frecuentemente ignorada y muchas veces no declarada por el paciente.

Proyección a la comunidad: por medio de charlas en distintas reuniones con público no médico donde se eduque sobre la importancia de prevenir y detectar patología vascular periférica.

c) Investigación
Ejemplos de estudios de investigación que actualmente se llevan a cabo en nuestro servicio:
1. Registros. Registro Nacional de Stroke, de pacientes portadores de enfermedad carotídea, AAA y/o ICMI.
2. Protocolos de detección, profilaxis y tratamiento de la TVP/TEP.
3. Protocolos de seguimiento de cirugía vascular e intervencionismo en pacientes con ICMI.
4. Evaluación prequirúrgica de revascularización miocárdica de las carótidas, vertebrales, mamarias y radiales.

Los cardiólogos dejamos de intervenir en la toma de decisiones terapéuticas de nuestros pacientes con enfermedades vasculares periféricas (E.V.P.), dejándolas en las manos de otras especialidades como la cirugía vascular periférica o el diagnóstico por imágenes; muchos de ellos, portadores de múltiples factores de riesgo y/o de enfermedad coronaria, sufren de formas severas de E.V.P. oligo o asintomáticas, como estenosis carotídeas, de las arterias de los miembros inferiores o renales, o de aneurismas de la aorta abdominal y sus ramas, determinando un pésimo pronóstico de vida, aún para las formas clínicas silentes.

La American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) se plantearon recientemente esta falla en la función asistencial y de formación de nuestra especialidad (cardio vascular), dada la escasez de cardiólogos capacitados para ejercer esta tarea y la falta de programas de educación de postgrado en esta área; al respecto, estas Sociedades definieron incluso recomendaciones para el entrenamiento y la especialización básica conveniente para ejercerla.

Las principales razones de por qué los especialistas en "enfermedades cardiovasculares" (cardiólogos) deben asumir esta responsabilidad asistencial frente a los portadores de E.V.P. son:
a) Las primeras zonas de desarrollo cronológico de la aterosclerosis corresponden, en forma muy predecible, a aquellas porciones del árbol arterial fisiológicamente predispuestas por su constitución anatómica: dilataciones y/o ramificaciones, que son zonas con turbulencias y/o "shear stress" reducido (estrés de deslizamiento); en estos lugares ocurren las formas de engrosamiento (excéntrico o concéntrico) de la capa de proteoglicanos de la membrana basal endotelial como mecanismo compensador para modificar esta alteración hemodinámica; es aquí donde ocurren primero las estrías amarillentas y, luego, las placas ateromatosas - estables y/o complicadas.
b)  La enfermedad arterial coronaria suele ser el debut de la E.V.P.; los enfermos coronarios suelen padecer simultáneamente, o pocos años después, de otras manifestaciones vasculares patológicas como la enfermedad carotídea (con tasas 3 a 7 veces superiores), la isquemia crónica de miembros inferiores (especialmente en los fumadores y/o la diabéticos), enfermedad nefrovascular o aneurisma de la aorta abdominal, estas patologías comparten una prevalencia similar, de alrededor del 11% entre los varones de más de 60 años (Figura 2) y de casi el 15% después de los 80 años. Es decir que nuestros pacientes "coronarios" en realidad padecen de la forma más común de debut de la enfermedad vascular periférica, sobre todo aquellos de más de cincuenta años; en resumen, somos los cardiólogos quienes primero y por más tiempo estamos al cuidado a los portadores de E.V.P..
c)  Gracias a los avances en la terapéutica (tratamiento médico, intervencionismo o cirugía) se incrementó la sobrevida de los enfermos de cardiopatía isquémica, de tal forma que pueden vivir hasta que suelen aparecer las demás manifestaciones, más tardías, de la E.V.P. (figura 2).

Figura 2: Prevalencia de las distintas enfermedades cardiovasculares en varones mayores de 65 años.

4) Como ya se describió al inicio de este artículo, debe destacarse el crecimiento de la sobrevida de la población general (Figura 3), especialmente en los países subdesarrollados; uno de cada cuatro latinoamericanos en las próximas décadas será un adulto mayor; la franja etaria poblacional que más ha crecido es la de los mayores de 85 años, y que Argentina ocupa el segundo lugar en Latinoamérica en este proceso.

Figura 3: Número actual y en las próximas décadas de adultos mayores (60 años o más).

Similitudes entre el manejo de la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular periférica:
Existe un paralelismo en la toma de decisiones terapéuticas entre el paciente coronario, en el que adoptamos un rol activo (decidimos cuál es la terapéutica más adecuada – médica, intervensionista o quirúrgica- y luego de que el paciente fue revascularizado, estamos a cargo de su manejo clínico, el diagnóstico no invasivo, el seguimiento de la evolución de las terapéuticas efectuadas y de la progresión de la enfermedad) y el paciente portador de E.V.P.; para ello es necesario conocer en profundidad la epidemiología (la "distribución y determinantes de una enfermedad para luego lograr su control"), como así también su historia natural, diagnóstico no invasivo y terapéutica médica, tal como estamos habituados a hacerlo con la cardiopatía isquémica.

Al respecto, el ACC, a través de las recientemente actualizadas pautas de entrenamiento en medicina cardiovascular del adulto (COCATS II) incorpora la "Task Force 11" sobre "Entrenamiento en Medicina Vascular e Intervencionismo Periférico", definiendo los tres niveles de formación ya citados y los requisitos para cada uno de ellos. Cada nivel requiere, especialmente el nivel 2 y el 3, de un prolongado período de formación, así como de la realización de un elevado número de estudios no invasivos y de la observación y/o ejecución de prácticas invasivas (angiogramas e intervenciones periféricas) según la capacitación pretendida.

La isquemia crónica de los miembros inferiores (ICMI), marcador de mal pronóstico de vida (30% de mortalidad a los 5 años) y de daño vascular extenso, permanece generalmente asintomática, siendo la relación entre asintomáticos y claudicantes de entre 3:1 y 6:1. Teniendo en cuenta que aún los asintomáticos comparten este pronóstico sombrío es importante sospechar esta enfermedad para evaluar por medios no invasivos el árbol arterial de estos pacientes; al respecto debe destacarse que el pronóstico de vida no depende de la presencia o no de síntomas sino de la severidad del daño anatómico. El Dr. Valentín Fuster recientemente propuso una estrategia basada en la educación a médicos y pacientes sobre la ICMI, con la finalidad de detectar a los enfermos asintomáticos, especialmente entre aquellos con factores de riesgo (fumadores, diabéticos, etc.) y aumentar el número de los sintomáticos que reciben terapéutica adecuada (Figura 4).

Figura 4: Propuesta de acción para enfocar la "epidemia de la enfermedad arterial periférica" (EAP).

Los cardiólogos estamos acostumbrados, frente a un paciente con enfermedad coronaria, a ser protagonistas principales de la prevención, el diagnóstico no invasivo e invasivo, el tratamiento médico, la toma de decisiones terapéuticas (tratamiento médico, intervencionismo y/o cirugía), así como al manejo de la rehabilitación (Figura 5).

Figura 5: Rol protagónico del cardiólogo en el manejo de la cardiopatía isquémica.

Bibliografía

• Recommendations for training in Vascular Medicine, JACC, August 1993.
• Ciancaglini C. La Medicina Vascular: una especialidad emergente, IMC Informa, 1999,33:299-307.
• Beller GA. President's Page: What About the "Vascular" in Cardiovascular?. JACC 36,6,20002009-2010.
• COCATS II. JACC,39,7,2002:1242-1246.
• Ciancaglini C.: Actividades de un Servicio de Medicina Vascular en una Institución Médica-Definición de sus Roles principales. Revista de la FAC. En prensa.
• Ciancaglini C.: La enfermedad vascular periférica como "epidemia" y el rol del cardiólogo en su prevención, detección y manejo. Revista de la FAC. En prensa.