RECUERDO DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA TIROIDEA.-

Que es el Tiroides.-(Resumen)

Todos los textos comienzan diciendo que el Tiroides es una Glándula Endocrina, pero habrá que explicar qué es una glándula y qué es endocrina.

Las glándulas son agrupaciones celulares que segregan substancias que pueden verterse al exterior (glándulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glándulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glándula exocrina. Las glándulas suprarrenales, la hipófisis, y el tiroides, son glándulas endocrinas, cuya secreción, las hormonas, pasan directamente a la sangre. La Endocrinología estudia exclusivamente las glándulas endocrinas.

El tiroides consta de dos lóbulos (derecho e izquierdo), como las alas de una mariposa unidos por una porción central que se llama istmo y está situado en la cara anterior el cuello a ambos lados del cartílago tiroideo. Normalmente no se palpa y cuando está aumentado de tamaño y se aprecia un engrosamiento de la zona o se palpa constituye el "bocio". Es un órgano importante y tiene una circulación muy rica. Junto a él pasa el nervio "recurrente laringeo" responsable de la movilidad de las cuerdas vocales. En las intervenciones hay que tratar con mucho respeto a ese nervio. Los cirujanos saben hacerlo.

El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una característica única en el organismo y es que en su composición entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un número limitado de elementos, podemos vivir sin níquel, sin cadmio y sin muchísimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo.

Las hormonas tiroideas, que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto básico, la tiroxina, cumplen múltiples funciones. Actualmente se sabe que la más importante de ellas es intervenir en el desarrollo del sistema nervioso. Si un embrión se desarrolla sin tiroxina (cosa que puede ocurrir si la alimentación de la madre no tiene nada de yodo o muy poco yodo) el niño nace con un desarrollo mental muy deteriorado. Como el cerebro se desarrolla en sus conexiones internas, capacidad de aprendizaje, etc. de forma muy intensa durante los 2-3 primeros años de vida, si se mantienen esas condiciones el desarrollo cerebral es muy pobre. Es un tipo de idiocia, idiotez o cretinismo (esas palabras no son insultos, son lamentablemente un diagnóstico médico) producido por falta de yodo. Ese tipo de cretinismo se llama cretinismo endémico y se produce en zonas en donde falta el yodo. La solución de este problema es muy fácil y muy económica: la madre durante el embarazo y lactancia y el niño desde que empieza a alimentarse deben tomar sistemáticamente sal de mesa yodada. La hay en todos los países.

Es algo muy simple y con esa sola medida se evita un muy serio problema y se consigue que su hijo tenga el nivel intelectual que Dios le ha dado y no uno más bajo por culpa de nuestra desidia. Repetiré esto en la introducción de todos los capítulos y un millón de veces a lo largo de este libro. Y no crea que exagero, hay millones de niños en el mundo con deterioro mental por falta de yodo. Y quiero poner mi grano de arena para que esto no ocurra en los países de habla hispana. Todos los problemas del tiroides tienen solución, incluido el cáncer de tiroides: El deterioro mental producido en la infancia por falta de yodo es irreversible, no tiene arreglo.

El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3. Para su síntesis, como anteriormente se ha comentado es imprescindible el yodo.

El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico y este se absorbe rápidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de captación se llama así "trampa del yodo". Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte se elimina por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el niño que se alimenta al pecho también disponga de su ración de yodo. Lógicamente en las leches infantiles el contenido en yodo esta perfectamente controlado.

El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rápidamente a un aminoácido por un proceso de oxidación. En el organismo existen unas proteínas sencillas, aminoácidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo. El aminoácido que es la base para la fabricación de las hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que será el producto final). La unión del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no puede convertirse en yodo organificado y tampoco puede producirse la hormona. Los Anticuerpos Antitiroideos anti-TPO bloquean a la Peroxidasa y producen serias alteraciones en la producción de hormonas tiroideas. Es la causa mas frecuente de Hipotiroidismo.

El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unión de dos moléculas de T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto más complejo que es la Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacén de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrólisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas.

El organismo no utiliza directamente las hormonas que el tiroides produce. Utiliza las hormonas que se producen en el fraccionamiento de la Tiroglobulina, básicamente Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas moléculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un "transportador". Ambas se unen a una proteína específica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "proteína transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en inglés). También en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma "ligada-a-la-proteína, y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta fracción mínima constituye las auténticas hormonas activas.

El organismo está bien organizado y funciona con múltiples sistemas de regulación.
Un mecanismo de regulación que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefacción o el aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitación se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefacción o la entrada de aire frío. La dilatación o la contracción de una espiral de un metal o de una aleación sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente válido para comprender el mecanismo de regulación de la función del tiroides. El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glándula que ahora entra en juego: La Hipófisis.

La hormona que regula la función tiroidea y que se produce en la hipófisis, se llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH (Thyroid Stimulating Hormone) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisión exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipófisis lo detecta y aumenta la producción de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipófisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. La alteración de este mecanismo es la causa del Hipertiroidismo Difuso o Enf. De Graves.

NODULOS TIROIDEOS Y CANCER DE TIROIDES

INTRODUCCION.-

En el apartado correspondiente a Bocio Nodular Normofuncional, indicábamos en el tratamiento que la generalidad de los autores son partidarios ahora de mantener una postura conservadora, es decir, de mantener la situación con controles periódicos sin operar, salvo que existan problemas cosméticos o compresivos, penetración intratorácica, etc. Hace 15 ó 20 años las cosas no estaban tan claras, y el criterio era diferente. Habrá que explicar el porqué de la postura actual y el porqué del cambio de postura.

Aunque todo este libro está escrito después de una revisión profunda de la bibliografía internacional más actual, insisto en que es un libro que trata de ser sencillo o comprensible, pero no superficial ni simple, y en los temas que podríamos considerar más conflictivos o donde distintos especialistas pueden tener opiniones distintas, se indica específicamente el nombre de los autores y el año en que publican sus trabajos, es decir, que en muchas ocasiones nos limitamos a transcribir, a veces textualmente, lo que ellos dicen. En esta ocasión también lo hacemos así.

EL PROBLEMA DEL CARCINOMA EN EL BOCIO MULTINODULAR.-.-

En la década de los 60 - 70 se publicaron una serie de trabajos que resultaron alarmantes, ya que en amplias series de piezas operatorias de Bocios Multinodulares si se estudiaba la pieza en su totalidad mediante secciones histológicas, se encontraba en un 17 % de los casos lo que podría denominarse un "microcancer", es decir alguna pequeña agrupación de células anormales. Estos microcánceres eran de la variedad papilar (Stoffer,1960; Sampson,1969). Y esto ha sido confirmado recientemente (Pelizzo,1990).

De acuerdo con esto había que operar los bocios multinodulares para prevenir la progresión de aquellos tumores. Pero parecía bastante improbable que todas las lesiones que se descubrían en los estudios histológicos evolucionaran como tumores. Vander, de la Universidad de Massachusetts, tuvo bajo control durante 15 años a 218 pacientes con Bocio Multinodular y ninguno de ellos desarrolló durante este tiempo ningún tumor tiroideo. Había que hacer números.

La frecuencia de Bocios Nodulares clínicamente detectables es del 4% en USA (probablemente muchos más si se siguieren estrictos criterios histológicos), es decir, 40.000 casos por millón de habitantes. Sin embargo, también en Estados Unidos, la frecuencia de cáncer de tiroides es de solo 40 personas por millón.

Eso significaría que, en el peor de los casos, sólo 1 de cada 1.000 de aquellas personas con Bocio Multinodular iba a evolucionar hacia un Cáncer de Tiroides.

Pero no siquiera eso. En 1988 Lang y cols. investigaron muy meticulosamente el tiroides en autopsias de 1020 personas que habían fallecido por cualquier causa y encontraron que en un 6% de los tiroides se detectaban carcinomas papilares microscópicos y esto ocurría tanto en personas jóvenes como en personas de más edad. Con este dato se pulverizan todas las estadísticas que se hayan podido publicar sobre los hallazgos histológicos en los Bocios Multinodulares. En cualquier persona hay un 6% de probabilidades de encontrar en el tiroides nidos celulares "atípicos" y resulta lógico pensar que en las Hiperplasias Multinodulares, en las que ya hemos indicado en su capítulo correspondiente que existen clones celulares de distinta naturaleza, responsables de la formación de los nódulos, sea algo más frecuente la presencia de esas células "atípicas".

La conclusión es evidente, los criterios de diagnóstico histológico del cáncer de tiroides no permiten establecer el auténtico grado de agresividad de esas células en el futuro. La tesis es probablemente imposible de demostrar, pero los patólogos están de acuerdo en que los criterios para juzgar la malignidad en el caso del tiroides son variables y es extraordinariamente difícil predecir con un cierto grado de certeza el potencial de crecimiento de una particular lesión tiroidea (Hanneman,2000).

La conclusión es, como indicábamos en el apartado de Bocio Multinodular, que no hay datos que demuestren que en un paciente con Bocio Multinodular pueda presentarse un Cáncer de Tiroides con mayor frecuencia que en otra persona, y que aunque así fuera se trataría de un carcinoma papilar de muy bajo grado de agresividad, ya que la tasa de supervivencia de personas con un carcinoma papilar de tiroides intratiroideo, es prácticamente similar a la de los grupos de personas sin esta patología de la misma edad y sexo (McConahey, 1986).

Pero estamos hablando del Bocio Multinodular como una entidad general. En una Hiperplasia con Degeneración Multinodular puede haber un fondo que no es alarmante. Pero puede haber nódulos dominantes con crecimiento rápido, que en algún momento cambian sus características ecográficas, que pueden modificarse a la palpación y presentarse duros al tacto, etc. Hay más cosas además de las estadísticas. . La postura conservadora en el Bocio Multinodular Normofuncional es aceptable, pero sin olvidar que Vd. tiene que permanecer durante toda la vida bajo control de su médico, que es el que tiene siempre la última palabra. Si en algún momento le recomienda la intervención sus motivos tendrá.

INTRODUCCION.-

No podemos hablar de los enunciados que hacemos en este capítulo sin referirnos al problema de los Trastornos por Deficiencia en Yodo. Es el motivo de todas las alteraciones que queremos prevenir y uno de los problemas más importantes a resolver en la sanidad a escala mundial, objeto prioritario de atención de la Organización Mundial de la Salud, de la Oficina Panamericana de la Salud y de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides. Existe un Comité Internacional para la Prevención de estas alteraciones y un Comité Latinoamericano específico.

La población a la que se dirige este libro, es obvio que escribo para personas que tienen acceso a Internet, es probablemente la de mas bajo riesgo, porque pertenece a una clase media, donde la alimentación es variada y pueden pensar que a ellos este problema no les afecta, pero esto es solo una verdad a medias. Los cambios en los hábitos alimenticios, la utilización en las grandes ciudades de alimentos precocinados, la costumbre de la comida en cadenas de "comida rápida" esta ocasionando en Estados Unidos y en muchos países Europeos una disminución de la eliminación de yodo por orina, lo que indica que está disminuyendo tambien su ingestión. Estamos, Vds. y yo, en países de riesgo de alimentación baja en yodo y hay que adoptar precauciones. En mi casa se consume sistemáticamente sal yodada. Procure que en la suya a partir de hoy se consuma tambien. Escribo este capítulo con objeto de convencerla, si no lo consigo tendré que tomar unas clases más de Técnica de la Comunicación

TRASTORNOS POR DEFICIENCIA EN YODO (TDY).-

Como advierten a veces en Tv la lectura de este apartado puede resultar dura. Pero esto es un libro y tenemos que escribirlo. Pero que no se alarmen las embarazadas o las futuras madres, los problemas que vamos a citar no les afectan a Vds, que tienen una alimentación variada, viven en zonas en donde hay luz eléctrica y dan a luz en Clínicas Maternales. Pero hay muchas gentes que no viven en esas condiciones y esas son las poblaciones de alto riesgo. Vds. pueden colaborar, cada cual en su ambiente y en su área, a erradicar esta plaga. Se puede hacer en 10 años. Contribuyamos tambien nosotros a la campaña de la Organización Mundial de la Salud.

El Informe de la OMS de 1999 que titula "La Organización Mundial de la Salud Decide Eliminar la Enfermedad por Deficiencia de Yodo" dice textualmente: " El problema de la enfermedades por Deficiencia en Yodo afecta en el mundo a 740 millones de personas .Causa alteraciones cerebrales, cretinismo (una forma grave de déficit mental), abortos y bocio. Es en el mundo la más importante causa de retraso mental y la más fácil de prevenir. La OMS se ha decidido a eliminar la Enfermedad por Deficiencia de Yodo a través de un intenso programa de iodización de la sal y suplementos de yodo en los próximos diez años". La Deficiencia en Yodo constituye la causa más importante, prevenible, de daño cerebral en el feto y en el recién nacido y de retardo psicomotor en el niño. Cuando se elimine este problema se habrá alcanzado un triunfo sanitario a escala mundial de extraordinaria importancia, similar al conseguido con la erradicación de la poliomielitis y la viruela

El costo del proyecto es muy bajo, 5 centavos de dólar por persona y año. La base de la lucha es la educación y la información. En ese sentido desde esta página aportamos nuestro granito de arena.