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۰۪۪۫۫●۪۫۰ Salud, Temas Varios ۰۪۪۫۫●۪۫۰: ۰۪۪۫۫●۪۫۰ La Exploración Neurológica..۰۪۪۫۫●۪۫۰
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| De: Roxana Tana (Mensaje original) |
Enviado: 12/10/2009 21:35 |
| Exploracion Neurologica Basica |
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PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA.
Se aconseja realizar siempre la palpación y la auscultación bilateral de la carótida común.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR.
La inspección y palpación de los músculos en reposo permite determinar
su tamaño, consistencia y una posible atrofia. Para realizar una
exploración meticulosa se utiliza un modelo standard que permite
comprar las medidas en las partes correspondientes de los músculos
proximales de los brazos, muslos y pantorrillas. Deben de valorarse las
diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritación
mecánica o miotónica.
 La percusión lingual y de la eminencia
tenar de la mano puede revelar la existencia de una contracción
miotónica o de una pobre relajación. El explorador observará la
simetría de la postura y de los contornos musculares.
Se ha de
examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando
fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales.
Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una
amiotrofia de origen motor inferior.
Tono muscular.
Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia
a movimientos pasivos, mientras mueve el músculo correspondiente. Debe
de buscar anomalías en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez.
Movimientos involuntarios.
La inspección puede revelar distonias lentas, movimientos coréicos
irregulares, contracciones rápidas mioclónicas, tics o temblores.
Fuerza muscular.
La flexión, extensión y otros movimientos musculares se examinan
primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador.
Este compara los músculos correspondientes de cada lado.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO.
Durante esta exploración se ha de observar:
- La capacidad del paciente para percibir la sensación.
- Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes.
- Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de sensación.
-
Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo
un hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas.
Durante la exploración sensitiva el paciente mantendrá los ojos
cerrados. Los resultados de esta exploración dependen de la percepción
del paciente y de la interpretación de los estímulos. Las pruebas
sensitivas son, a menudo, difíciles de evaluar y dependen, en alto
grado, de la cooperación del enfermo y de sus propias nociones a cerda
de fenómenos sensitivos. Es importante recordar que es más frecuente
que exista una hipoestesia que una anestesia total.
Exploración de las formas primarias de sensibilidad.
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Sensibilidad táctil superficial. ¿Siente el paciente el toque con un
trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos segmentos
correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la
sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y
pies en este orden, y después en las zonas perineal y perianal.
Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad.
- Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo procedimiento anterior, con una aguja.
- Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente.
-
Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las prominencias
óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observará la
capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se
comparará la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y
distal de las extremidades.
- Dolor profundo a la presión: se examina el tendón de Aquiles, los músculos de las pantorrillas, etcétera.
-
Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos
pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del
movimiento y de la posición final del dedo explorado. El movimiento se
efectuará arriba y abajo.
Se ha de prestar atención a que la
presión en la piel no pueda servir de guía al paciente sobre la
dirección de los movimientos. Las partes laterales de los dedos de los
pies se tomarán entre el índice y el pulgar del examinador. Las
reacciones anormales en estas pruebas, que siguen las vías anatómicas
desde los receptores periféricos hasta la corteza, indican trastornos o
lesiones en algún lugar de dichas vías. 
Exploración de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias.
Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones
sensitivas somáticas complejas, que requieren ser interpretadas por la
corteza cerebral.
- Discriminación de dos puntos: se
tocarán simultáneamente varias partes del cuerpo con dos objetos
punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deberá indicar, cada vez
que se le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La distancia
mínima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos
varía según las partes del cuerpo.
- Localización de un punto: con los ojos cerrados se le pedirá al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado.
-
Discriminación de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales
como algodón, lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.
-
Función estereognósica: el paciente debe de identificar objetos de uso
común puestos en las manos, siempre con los ojos cerrados, por su forma
y estructura.
-
Grafestesia: el paciente ha de identificar
letras o números escritos sobre sus palmas o sobre otras partes del
cuerpo con una punta roma. Se comparan siempre ambos lados.
-
Fenómenos de extinción: se tocarán dos puntos simultáneamente en lados
opuestos del cuerpo pero en áreas idénticas. Con los ojos cerrados, el
paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los dos
lados.
Un defecto de las modalidades corticales de esta sensación indica un trastorno del lóbulo parietal de la corteza cerebral.
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EXPLORACIÓN DEL CEREBELO.
La exploración del Cerebelo además de ser importante en la exploración
neurológica básica, es fundamental para el ORL, pues al explorar el
Cerebelo se está explorando una parte muy importante del sistema del
equilibrio y muchas de las pruebas de exploración cerebelosa exploran
simultáneamente el SV, por lo que se consideran también pruebas
vestibuloespinales. Al exponer la exploración física del equilibrio en
el capitulo del TEMA EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO, se vuelve a tratar la
exploración del cerebelo.
Recordaremos que las estructuras
cerebrales de la línea media, vermis, tienen relación con la postura,
la marcha y el equilibrio del tronco. Los hemisferios laterales tienen
relación con la coordinación de las extremidades.
En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con facilidad, sin temblor ni ataxia.
Exploración del funcionamiento del vermis cerebeloso.
1.
La observación de la posición que adopta el paciente de pié y sentado
ya constituye un test orientativo, aunque grosero, del funcionamiento
del vermis cerebeloso.
2. Test de Romberg
Esta prueba fué descrita por Romberg en año 1846, para valorar el
equilibrio del paciente en posición estática con el fin de poner de
manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la médula
espinal en la tabes dorsal. Posteriormente fue incorporada a la
exploración cerebelosa y otoneurológica, ya que las lesiones de otros
elementos anatómicos del equilibrio como el SV o el cerebelo pueden
alterar la posición erecta por cambios en el tono postural.
Método standard de realización de la prueba: paciente colocado de pie,
estáticamente en bipedestación, con los pies juntos, para reducir el
elemento propioceptivo de la sustentación, y los brazos a lo largo del
cuerpo. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le
ordena cerrar los ojos para suprimir la información visual. Al cerrar
los ojos la prueba elimina el receptor visual reduciendo la información
al SV y al propioceptivo. Duración de la prueba, como mínimo 1 minuto,
pudiéndola alargar a 3 minutos.
Si antes de este tiempo el
paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la
prueba se considera positiva. Se ha de valorar si la caída es rápida o
lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante o hacia atrás.
Se han descrito otros métodos o variantes de la prueba para hacer la prueba más sensible:
- Se puede hacer colocando al paciente en la posición de Mann: un pie delante del otro y con los brazos cruzados.
-
Maniobra de Jendrassik, manos agarradas ente si con fuerza; esta
maniobra disminuye los impulsos inhibitorios centrales que descienden
por la médula.
- Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg., alternando el pie derecho y el izquierdo.
-
Test de resistencia pélvica. Normalmente al dar un empujón en el
esternón, región enterescapular o en la espalda al paciente este
compensa bien el equilibrio y no cae. Si cae la prueba es positiva o
patológica.
- Prueba del colchón: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.
-
Prueba de la plomada o prueba de Barré: Consiste en hacer la prueba
colocando al paciente delante de una cuerda plomada indicándole que
abra y cierre los ojos a indicaciones del explorador. Se valora la
intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados.
-
Evaluación cronometrada de la estación unipodal: consiste en medir la
duración máxima de equilibrio colocando al paciente sobre un solo pie.
Se permiten como máximo cinco ensayos y la duración de la prueba es de
30 segundos. Como ejemplo se considera que a los 60 años debe de
permanecerse, como mínimo, 5 segundos con los ojos cerrados.
Romberg central: la lateropulsión o caída es inmediata, intensa y en
cualquier dirección. No se modifica con los ojos abiertos y cerrados
incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible
realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies,
cae como el palo de una escoba. No existe armonía con la dirección del
nistagmo si este existe. Se produce en las lesiones de los cordones
posteriores, del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo está
deprivado de los reflejos de enderezamiento.
En las lesiones
cerebelosas del vermis y de los núcleos cerebelosos, la caída es
fulminante hacia el lado enfermo, o bien hacia delante o hacia atrás y
en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos
cerebelosos, como hipotonía y dismetría. En lesiones de la corteza
cerebelosa aparece: hipertonía homolateral con caída fulminante hacia
el lado sano, además de otros signos cerebelosos como ataxia y
adiadococinesia.
3. Prueba de la marcha.
También denominada de Babinski-Weil o marcha ciega.
Técnicas: se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y
hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados. Si hay espacio se le
indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrás.
La prueba puede hacerse más sensible haciéndole caminar en fila un pie tras otro talón-puntera.
Existen múltiples variantes de este test haciéndolo más sofisticado, siendo el más conocido el "rails test" .
Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad
para la realización de la prueba disminuye con la edad. En general sólo
son valorables las desviaciones notables o caídas.
Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentación separando mucho los pies.
Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales caída hacia un lado.
Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado y suelen
aparecer además fallos cualitativos en la marcha, como marcha atáxica,
parética, etc.
Exploración del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos.
En las lesiones de los hemisferios se podrá observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino, intencional o no.
1. Tono brazos: prueba de los índices.
Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros
superiores permitiendo diferenciar una lesión de los hemisferios
cerebelosos de una lesión vestibular.
Técnica: se coloca al
paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, con los
ojos cerrados, y se valora la desviación de los índices al mantenerse
en esta posición durante un tiempo que como mínimo ha de ser de 15
segundos.
Resultados:
En las lesiones periféricas se
produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el
lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.
En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia
unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy
acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor
intencional.
En las lesiones centrales puede aparecer una caída por astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado.
2. Past-pointing.
Esta prueba examina el tono muscular de los brazos, constituyendo un
test para evaluar además del cerebelo el sistema vestibuloespinal con
relación a las extremidades superiores, si bien su realización requiere
una buena integración de la función vestibular, ocular, propioceptiva y
cerebelosa.
Técnica: el paciente se coloca delante del examinador
y extiende sus brazos señalando con su dedo índice; con los ojos
cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rápidamente baja
los brazos al punto de origen; la maniobra se repite con la cabeza en
extensión hacia atrás e inclinada hacia cada hombro. Se ha propuesto
realizar la maniobra con estimulación térmica de los laberintos.
Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere patología central.
Cuando realizada después de la estimulación térmica la prueba aparece
invertida o ausente en presencia de nistagmo se ha de sospechar
patología central.
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3. Prueba índice-nariz
Con respecto al cerebelo es la forma más rápida y mejor para explorar la sinergia.
Técnica: El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y
manteniendo el brazo extendido en posición horizontal dirige el dedo
índice a la punta de la nariz. Primero se hace con una mano y luego con
la otra. Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego
con ojos cerrados para comparar ambas situaciones. Se comienza
haciéndolo lentamente y se irá repitiendo con mayor rapidez.
Otra
forma muy similar de realizar esta prueba es con la técnica denominada
dedo-nariz, que consiste en que el paciente vaya tocando sucesivamente
la punta de su nariz y el dedo del examinador.
Resultados: la
prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional, astenia y
falta de puntería con el índice, ya que la ataxia, la hipermetría y las
alteraciones de la coordinación indican la existencia de lesiones
cerebelosas ipsilaterales.
Las dos pruebas anteriores exploran la
sinergia, que es la coordinación motora del cerebelo, y su alteración
es la asinergia mostrando temblor fino o intencional, astenia y falta
de puntería con los índices. Exploran además la metría que es el
control de la actividad muscular ejercido por el cerebelo, su
alteración es la dismetría.
4. Exploración de la adiadococinesia.
La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rápidamente movimientos alternativos.
Para su exploración se indica al paciente que efectúe con rapidez
movimientos alternativos, como golpear sus rodillas con las palmas y el
dorso de las manos, con movimientos de pronación y supinación.
Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de
los dedos la punta del pulgar rápidamente y con los ojos cerrados.
5. Rebote. La alteración del rebote es indicativo de lesión cerebelosa.
Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el
examinador empuja hacia abajo y hacia arriba la mano del paciente, al
dejar de hacer fuerza el examinador la mano debe de volver a su
posición de comienzo.
EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS.
Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del
cuerpo que se examina. También es importante aplicar en ambos lados la
misma intensidad de estímulo, así como emplear el martillo de reflejos
de forma adecuada.
Se comparará en ambos lados la rapidez y la fuerza de contracción evocadas por el reflejo examinado.
Reflejos profundos:
Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales; disminuidos o
abolidos en cualquier lesión de unos de los elementos del arco reflejo,
neurona aferente, neurona eferente, médula o el propio músculo asimismo
las lesiones suprasegmentarias. Aumentados en lesiones crónicas de las
vías corticomedulares sobre todo de la vía piramidal.
Los
reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendón o una
prominencia ósea, provocando el estiramiento repentino de ciertos
músculos y la contracción de los mismos.
Se debe intentar
provocar rutinariamente el clonus aquíleo (flexión y extensión del pie,
rápida y continua): tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en
dirección dorsal. Un clonus aquileo que se extingue rápidamente es, en
muchas ocasiones, normal.
Superficiales, cutáneos o mucosos.
El otoneurólogo sólo explora de forma rutinaria el reflejo corneal:
consiste en tocar la córnea con la punta de una torunda de algodón, a
nivel del borde externo del iris del ojo estado éste en posición de
aducción. Los ojos responden con la oculusión simultánea de los
párpados. Estamos explorando la neurona aferente del reflejo formada
por el V par y la neurona eferente que circula por el VII.
El
resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la
punta de un depresor lingual. El signo de Babinski es el más importante
de los reflejos patológicos y es uno de los signos más valiosos en
neurología. La provocación del mismo debe de hacerse con cuidado y ha
de interpretarse adecuadamente. La estimulación del pie de manera
inadecuada puede provocar en el paciente una reacción voluntaria de los
dedos del pie, que puede confundirse con el signo de Babinski. No
existe signo negativo de Babinski y es por ello incorrecto referirse a
un Babinski positivo. La mejor terminología será referirse a un reflejo
flexor o extensor plantar. |
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