La revolución de la atención primaria en Cuba cumple 30 años

Boletín de la Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/08-030508/es/index.html

Gail Reed Claudia López, médica interna, atiende a pacientes ambulatorios en la Policlínica 5 de Septiembre en La Habana.

«Luchamos por la Declaración de Alma-Ata antes de que fuese oficial», dice la Dra. Cristina Luna «y su mensaje nos ha orientado y motivado desde entonces». Con 43 años, Luna es la directora nacional de atención ambulatoria de Cuba. De ella depende todo el sistema de atención primaria del país, que desde muchos puntos de vista es uno de los más eficaces y singulares del mundo. Las autoridades sanitarias cubanas atribuyen en gran medida los extraordinarios indicadores sanitarios del país a la importancia otorgada durante las últimas cuatro décadas a la atención primaria. Esos indicadores, cercanos o comparables a los de los países desarrollados, hablan por sí solos.

En 2004, por ejemplo, se registraban siete defunciones por cada 100 000 niños menores de cinco años, muy por debajo de las 46 muertes de 40 años antes, según la OMS. Al mismo tiempo, los cubanos gozan de una de las mayores esperanzas de vida del mundo, 77 años.

El pilar fundamental de este sistema son las policlínicas comunitarias, 498 en todo el país, cada una de las cuales tiene una zona de captación de entre 30 000 y 60 000 personas. Esas policlínicas operan además como nodos organizacionales de entre 20 y 40 consultorios de médicos y enfermeras de familia de vecindad, y como centros acreditados de investigación y docencia para estudiantes de medicina, enfermería y otras ciencias de la salud.

«Son la columna vertebral del sistema de salud de Cuba», dice Luna. «Pero el reto que afrontamos hoy consiste en proporcionar no sólo atención universal a todos los niveles, sino también una atención de más calidad, y unos servicios mejor organizados e integrados. La gente espera de nosotros mucho más que cuando implantamos el Servicio Médico Rural.» El periodo a que se refiere Luna son los primeros años sesenta, época en la que la política gubernamental se centró por primera vez en llegar a la población, sobre todo de zonas rurales, que apenas tenía acceso a los servicios médicos después de la revolución cubana en los años cincuenta.

OMS/P. Harrison La medición del crecimiento infantil ha sido siempre fundamental para vigilar la salud de los niños. En esta imagen de 1980 vemos a un niño cubano en una balanza.

El Gobierno empezó reclutando a 750 médicos y estudiantes de medicina para que dedicaran una parte de su vida profesional a trabajar como médicos rurales en zonas montañosas o costeras.
El Servicio Médico Rural tenía la misión, según sus artífices, de tomar medidas para «prevenir las enfermedades y revitalizar los servicios de salud para los más necesitados, esto es, las personas que eran pobres, que tenían una salud precaria o que vivían lejos de centros urbanos».

A lo largo de los años setenta, antes de la Declaración de Alma-Ata de 1978, se crearon policlínicas multiespecialidad que posteriormente evolucionaron incorporando el programa de médicos y enfermeras de familia a mediados de los años ochenta, lo que permitió reforzar la capacidad del sistema de salud en materia de prevención y análisis de la salud comunitaria, así como los servicios clínicos. En los años noventa el programa repartió a médicos y enfermeras de familia por todo el país y llegó a atender así a más del 95% de la población. «Éramos conscientes de que la prevención tenía que ser una piedra angular de nuestro sistema», dice Luna, «y de que había que comprender la situación de la gente en todas sus dimensiones: biológica, psicológica y social, [y] como individuos, en el seno de la familia y en su comunidad».

Hoy día Cuba cuenta con unos 33 000 médicos de familia. La especialidad de medicina de familia constituye un requisito para más del 97% de los licenciados en medicina, que tras acabar sus estudios deben pasar un año como internos y dos como residentes para completar su formación. Más tarde pueden solicitar otro periodo de residencia en una segunda especialidad. Como consecuencia de ello, en estas segundas especialidades abundan los médicos que empezaron su carrera en la medicina de familia.

OMS/P. Harrison Motivados para atender, estudiantes de medicina, reciben clases de obstetricia en 1980. Por entonces, todos los médicos invertían un año de su formación en el nivel de atención primaria. Actualmente tienen que pasar un año como internos y dos como residentes formándose como médicos de familia después de obtener su título.

En 2008 se vuelven a introducir nuevos cambios en la atención primaria en Cuba. Desde 2002, 241 policlínicas han sido objeto de una amplia renovación, proceso que se prolonga hoy día. La finalidad es añadir servicios que antes sólo se ofrecían en los hospitales. Actualmente la policlínica media ofrece 22 servicios, entre ellos rehabilitación, radiología, ecografías, optometría, endoscopia, trombólisis, servicios de urgencia, traumatología, laboratorios clínicos, planificación familiar, urgencias odontológicas, atención maternoinfantil, inmunización y atención a los diabéticos y a las personas de edad avanzada.

Se ofrecen también otras especialidades, entre ellas dermatología, psiquiatría y cardiología, además de la medicina de familia y la medicina interna, pediatría, y obstetricia y ginecología. El pequeño Daysel Rojas, de cinco años, ha sido tratado desde que tenía cuatro meses en el servicio de fisioterapia de la Policlínica 5 de Septiembre de La Habana. «Los servicios de rehabilitación están hoy muchos más desarrollados», dice su madre, Dania Esquijarosa. «Y esos cambios nos afectan mucho, pues venimos aquí cada día. No tenemos que esperar, y atienden primero a los niños.» La Dra. Rebeca Mendoza, directora de la policlínica, señala que entre 800 y 1000 pacientes usan esos servicios cada día.

Otro cambio es el causado por la abolición de un tipo de policlínica más bien uniforme. «En otro tiempo creíamos que todas las policlínicas debían funcionar de forma parecida», dice Luna. «Pero si hemos de usar de forma más racional y eficaz nuestros recursos, al conjunto básico de servicios que ofrecen se le deben añadir otros que respondan a la situación sanitaria concreta de la comunidad atendida. Así, si hay muchos fumadores, debemos ofrecer servicios de consejo varias noches a la semana, no sólo una noche. Si en la zona hay muchas alergias, la policlínica deberá disponer de servicios de pruebas de alergia, etc.» «Esta idea exige a su vez un cribado activo de la población para poder realizar un diagnóstico claro de la situación sanitaria de la comunidad. "Sabemos por las encuestas de los médicos y enfermeras de familia que un 22,5% de la población de nuestra zona de salud sufre hipertensión"», dice Mendoza. «Pero también sabemos, a partir de muestras nacionales, que hay todavía muchas personas que siguen sin diagnosticar. El cribado activo nos permite considerar un determinado problema de salud, como la hipertensión, e intentar determinar la prevalencia oculta.»

OMS/P. Harrison Los comités de defensa de la revolución de Cuba extendieron su influencia a la atención primaria en 1980, contribuyendo así a introducir los cambios necesarios. Cada uno de los miembros del comité que aquí vemos debía responsabilizarse de una lista de actividades sanitarias.

Los papeles de la policlínica y de los consultorios de médicos y enfermeras de familia también están evolucionando. «Desde 2007 se espera de las policlínicas que desempeñen una función destacada [de creación de capacidad y control de la calidad] entre las instituciones relacionadas con la salud en sus comunidades», dice Luna. «Incorporamos a nuestro equipo a directores de farmacias, residencias de ancianos, maternidades y otros», añade Mendoza, «y además hemos empezado a ofrecer más formación a los promotores de salud de la Federación de Mujeres Cubanas, profesionalizando su trabajo en la comunidad».

Aproximadamente la mitad de los consultorios de médicos y enfermeras de familia siguen estando dirigidos por médicos; y la otra mitad por enfermeras orientadas en su labor por el médico de familia de la zona. Actualmente hay unos 2500 pacientes por consultorio dirigido por un médico en el nivel de atención primaria, con el respaldo de estas enfermeras que, según Luna, «tienen que desempeñar un mayor papel».

La nueva fórmula obedece en parte a la necesidad de reorganizar el sistema, pues hay más de 20 000 médicos cubanos que viven fuera del país, la mayoría en África y en América Latina. Se está acelerando también la formación de nuevos médicos de familia: «Estamos capacitando ahora a un 42% más de médicos de familia a fin de disponer de los suficientes para poder cumplir todos nuestros compromisos», dice Luna. ¿Qué nos queda por hacer? Según Mendoza, «tenemos que prestar más atención a la satisfacción de los pacientes. A algunos de los trabajadores les molesta las críticas, pero yo les digo "el día en que creamos que lo estamos haciendo todo bien habremos abandonado a nuestros pacientes, y habremos abandonado también nuestro compromiso en favor de los principios de Alma-Ata"».