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1.1.- Conceptos. Definición, etiología, diagnóstico.
Definimos la demencia senil de acuerdo con criterios DSM-III-R como un síndrome mental orgánica que se caracteriza por un deterioro de la memoria a corto y largo plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales superiores y modificaciones de la personalidad. Todas estas alteraciones son lo suficientemente graves como para interferir significativamente en las actividades de relación, laborales o sociales.
Aunque el concepto es similar en el DSM-IV no se hace distinción entre trastornos y síndromes mentales orgánicos, introduciendo todos los tipos de demencias en el concepto de demencia como trastorno cognoscitivo.
Siguiendo el DSM-III-R, criterio diagnóstico para el Camdex, aparecen como rasgos asociados a la demencia: ansiedad, síntomas obsesivos, aislamiento social, ideación paranoide o celotipia y vulnerabilidad incrementada al estrés.
La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque existe otra demencia de inicio presenil.
El curso de acuerdo con la terapéutica puede ser, progresivo, estático o reversible (hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva).
Según la etiología puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural, metabolopatias, etc.)
El deterioro del estado general es variable. Leve, cuando conserva la capacidad de independencia, con un juicio relativamente intacto y una adecuada higiene personal; moderado, cuando necesita algún grado de supervisión y grave, cuando necesita supervisión continua, con estado vegetativo.
A lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen una serie de complicaciones, auto y heteroagresividad, delirio, traumatismos, infecciones diversas, desorientación temporoespacial, etc.
Destacando la demencia tipo Alzheimer como la más común.
Tenemos que hacer un diagnóstico diferencial de la demencia senil, fundamentalmente con el envejecimiento normal, delirium, esquizofrenia, episodios de depresión mayor y otros trastornos con síntomas de deterioro cognoscitivo.
Los criterios diagnósticos DSM-III-R para la demencia senil son cinco:
A.- Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto plazo (imcapacidad para recordar el nombre de tres objetos al cabo de cinco minutos) y a largo plazo (incapacidad para recordar información que le era conocida en el pasado o conocidos por todos).
B.- Al menos uno de los siguientes síntomas:
1.- Deterioro del pensamiento abstracto (dificultad para definir conceptos, semejanzas, significado de términos, etc.)
2.- Deterioro de la capacidad de juicio (incapacidad de resolver problemas relacionados con la vida diaria, laboral, social, incapacidad de planificar, etc. )
3.- Otros trastornos corticales superiores, como afasia, apraxia, agnosia y dificultades constructivas.
4.- Modificaciones en la personalidad (alteración o acentuación de rasgos premórbidos).
C.- Las alteraciones de A y B interfieren de forma significativa en las actividades laborales sociales y de relación.
D.- No aparece exclusivamente en el curso de un delirium.
E.- Además 1 o 2:
1.- Demostración por la historia clínica, examen físico pruebas de laboratorio de una causa o factor orgánico especifico que se estima etiológicamente relacionado con la alteración.
2.- En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiológico orgánico si la alteración no puede atribuirse a ningún tipo de trastorno mental no orgánico (por ejemplo una depresión mayor que fuera responsable del deterioro cognitivo).
3. 2.- Síntomas, clasificación
Los síntomas de la demencia podemos clasificarlos en:
1.- Cognoscitivos o neurológicos:
Amnesia (95-100%), afasia expresiva y receptiva (60-80%), apraxia(75%), agnosia (35-70%), trastornos del aprendizaje, desorientación (75-90%), convulsiones, contracturas musculares, alteraciones de los reflejos, temblor, incoordinación motora.
2.- Funcionales:
Dificultad para caminar, comer, asearse, vestirse, realizar las tareas del hogar y en general las de la vida diaria.
3.- Conductuales:
Reacciones catastróficas, cuadros de furor, episodios maníaco-depresivos, violencia, apatía, vagabundeo, trastornos del sueño, lenguaje obsceno, alucinaciones, ideación delirante, robos, paranoia, trastornos del juicio, conductas paradójicas, trastornos sexuales, inadaptación social, trastornos de personalidad, acatisia.
4.- Síntomas asociados:
Delirium, alteraciones sensoriales (auditivas, visuales, gustativas, olfativas), con otras patologias (cardiopatías,artritis, artrosis, diabetes, osteoporosis).
En la clasificación de las demencias nos interesa destacar aquellos cuadros demenciales que pueden remitir con terapéutica adecuada:
Intoxicaciones farmacológicas crónicas, alcoholismo crónico, intoxicaciones (metales, Co, Al), carencias vitamínicas (B12, folatos, B1, PP, etc.), trastornos metabólicos (hidroelectrolíticos, insuficiencia hepática, renal o respiratoria), hematoma subdural crónico, hidrocefalias, tumores cerebrales, neurosífilis, meningitis crónica, abscesos cerebrales, enfermedad de Whiple y enfermedad de Wilson.
Definimos la demencia senil de acuerdo con criterios DSM-III-R como un síndrome mental orgánica que se caracteriza por un deterioro de la memoria a corto y largo plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales superiores y modificaciones de la personalidad. Todas estas alteraciones son lo suficientemente graves como para interferir significativamente en las actividades de relación, laborales o sociales.
Aunque el concepto es similar en el DSM-IV no se hace distinción entre trastornos y síndromes mentales orgánicos, introduciendo todos los tipos de demencias en el concepto de demencia como trastorno cognoscitivo.
Siguiendo el DSM-III-R, criterio diagnóstico para el Camdex, aparecen como rasgos asociados a la demencia: ansiedad, síntomas obsesivos, aislamiento social, ideación paranoide o celotipia y vulnerabilidad incrementada al estrés.
La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque existe otra demencia de inicio presenil.
El curso de acuerdo con la terapéutica puede ser, progresivo, estático o reversible (hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva).
Según la etiología puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural, metabolopatias, etc.)
El deterioro del estado general es variable. Leve, cuando conserva la capacidad de independencia, con un juicio relativamente intacto y una adecuada higiene personal; moderado, cuando necesita algún grado de supervisión y grave, cuando necesita supervisión continua, con estado vegetativo.
A lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen una serie de complicaciones, auto y heteroagresividad, delirio, traumatismos, infecciones diversas, desorientación temporoespacial, etc.
Destacando la demencia tipo Alzheimer como la más común.
Tenemos que hacer un diagnóstico diferencial de la demencia senil, fundamentalmente con el envejecimiento normal, delirium, esquizofrenia, episodios de depresión mayor y otros trastornos con síntomas de deterioro cognoscitivo.
Demencias primarias
En este grupo están incluidas las enfermedades neurológicas degenerativas que producen demencia en sus manifestaciones clínicas. La demencia tipo Alzheimer, la demencia vascular (DSM-IV) y demencia debida a múltiples etiologías (vascular y Alzheimer). También otras entidades neurológicas degenerativas cursan con demencia (Parkinson, Pick, Corea de Huntington).
Demencias secundarias
En este grupo están las enfermedades sistemáticas que cursan con demencia por alteraciones neurológicas (hipotiroidismo, deficiencia de folatos, etc.) y las neuro- lógicas no degenerativas (hidrocefalia de tensión normal, meningitis crónica, tumores cerebrales, etc.)
Demencia senil y pulsión.
Uno de los caminos de la vejez es el de la demencia… Enfermedad que lleva a una incomunicación con el entorno. La familia o personas del entorno reaccionan con malestar, no saben o no pueden escuchar al viejo y facilitan con ello el aislamiento.
Adentrándonos en el proceso de la demencia, facilitaremos una mejor escucha del viejo demente… La demencia no es una anticipación de la muerte, una muerte en vida… Podemos considerar la demencia también como una paradoja que concede al sujeto una supervivencia.
En la demencia senil se pone en escena, efectivamente, la pulsión de muerte. Tanto la demencia senil como la enfermedad de Alzheimer son cuadros clínicos donde se concretan los efectos desintegradores de la pulsión de muerte. Esta rompe las relaciones y los vínculos con el exterior, el viejo se muestra en su mundo, como si estuviera en otra situación, en otra época, se muestra alejado de lo actual, del tipo de relaciones del presente.
Se puede decir que la demencia produce un fenómeno de deconstrucción psíquica donde se ataca, en primer lugar, a las representaciones de la palabra y a la memoria, antes que a las representaciones de cosa (el viejo demente tiene muchas dificultades para encontrar palabras para expresarse). El campo simbólico se debilita y con él la lógica del pensamiento… Todo es más confuso.
Con todo ello, se produce un fenómeno de desenvestidura de los objetos, la libido se abstrae del exterior y se concentra en los objetos internos provocando un desinterés creciente por los acontecimientos del exterior.
La presencia de retazos del pasado en sustitución del presente implican la repetición de la pulsión de muerte, la compulsión a restablecer un estado anterior… Se borra la realidad actual.
Paradójicamente esa vuelta al pasado que tanto tiene que ver con la pulsión de muerte, es a su vez un intento de curación, una búsqueda de una identidad más en conjunto, sentimiento de unidad que ha sido roto por la pérdida de objetos y capacidades intelectuales. Es una repetición, si, pero una repetición que intenta evitar el hundimiento.
Desde este punto de vista, se puede considerar como un mecanismo de supervivencia esa vuelta al pasado, detrás está el sujeto real, el sujeto presente, con un poco de paciencia en la escucha aparecerá. Entonces puede ser que aparezca hundido o deprimido.
Debemos considerar que el que ha perdido facultades, no puede elaborar de la misma forma un trabajo de duelo, no puede elaborar ni asimilar las cosas de la misma forma, acude a mecanismo que le puedan ayudar a sostenerse en la realidad. Incluso podrá alucinar o inventarse objetos que le permitan eludir el sentimiento de pérdida. Diríamos que su pérdida (facultades, memoria, etc..) ya es excesiva como para poder encajar más perdidas.
http://www.directomed.com/articulo/art/novedades/hormonal.asp
http://www.bio.puc.cl/vinsalud/boletin/51senil.htm
Colaboración CL Gonzalo Retamal Moya
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