Cuestionan ética en un estudio sobre el VIH en Cuba
Un estudio reciente que vinculó una nueva cepa del VIH presente en Cuba con el desarrollo acelerado de sida utilizó grupos de control de pacientes con esa enfermedad que no estaban recibiendo terapia antirretroviral, lo que genera preguntas sobre bioética y el tratamiento del sida en Cuba.
Bajo la dirección de la profesora Dra. Anne-Mieke Vandamme, científicos del Laboratorio de Virología Clínica y Epidemiológica de la Universidad Católica de Lovaina de Bélgica y del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” en Cuba, determinaron que la variante recombinante CRF19_cpx acelera el tiempo en que los pacientes infectados desarrollan el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, según publicaron en la revista científicaEBioMedicine.
La investigación estaba centraba en averiguar las causas del rápido progreso de la enfermedad en algunos pacientes en la isla, algunos de los cuales ya habían desarrollado el sida al momento del diagnóstico. Esto llevó a investigadores cubanos a pedir a científicos de la Universidad de Lovaina, que los ayudaran a averiguar las causas de este fenómeno, según explicó a el Nuevo Herald Vandamme, en entrevista telefónica.
Para ello, el estudio analizó las muestras de sangre de 95 pacientes cubanos con HIV-1, de los cuales 52 fueron catalogados de “progresión rápida” cuando hubieran desarrollado sida en un período de tres años posteriores a ser diagnosticados con el virus. Sus datos fueron contrastados con los de dos grupos de control: el primero compuesto por 21 pacientes infectados con el virus que no desarrollaron sida en tres años, y un segundo grupo de enfermos “crónicos” de sida, en quienes el tránsito de la infección de VIH hasta la enfermedad tomó como promedio 9 años.
Todos estos pacientes fueron catalogados en el artículo comotreatment naive, en inglés, término que indica que nunca habían recibido terapia antirretroviral, como lo confirmó la jefa del equipo en Bélgica.
“Los científicos cubanos diseñaron los grupos, tomaron las muestras y nosotros solo desarrollamos los análisis de laboratorio”, dijo Vandamme.
En el caso de los pacientes que desarrollaron rápidamente la enfermedad, “algunos llevaban poco tiempo de diagnosticados por lo que no se esperaba que debían desarrollar SIDA tan rápido y en otros casos el diagnóstico coincidió prácticamente con el momento en que [examen a]el paciente marcó SIDA”, explicó en un correo electrónico otra de las autoras principales del estudio, la doctora Vivian Kourí, directora del Laboratorio de Infecciones de Transmisión Sexual del Departamento de Virología en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, en Cuba.
Pero los grupos de control generan más dudas, sobre todo en relación a las causas por las que los pacientes que habrían tardado entre 7 y 12 años en desarrollar la enfermedad, según informa el estudio, no habían recibido tratamiento antirretroviral anteriormente.
Para el doctor Kenneth Mayer, profesor del Departamento de Salud Global y Población de la Universidad de Harvard, el lenguaje del artículo es un “tanto vago”, por lo que dice “habría que saber exactamente cuándo se tomaron las muestras y cuál era el nivel de linfocitos CD4 en los pacientes con VIH”, los cuales se toman como indicadores de cuándo comenzar el tratamiento con medicamentos antirretrovirales.
Interrogada al respecto, la doctora Kourí respondió que “las muestras de los pacientes con SIDA crónico se recogieron justo en el momento en que se iba a iniciar terapia” y en su mayoría se trataba de casos que presentaba alguna enfermedad “oportunista con conteo de CD4 por encima de 350 células—o sea, marcaron SIDA por enfermedad oportunista y no por conteo de CD4—que era cuando se iniciaba la terapia ARV [antirretroviral] en Cuba al momento del estudio”.
Vandamme informó en un email que la última muestra de los grupos de control fue tomada en 2008.
Pero Mayer destacó que “en los Estados Unidos, ni siquiera en 2008, hubiera sido ético tener un paciente diagnosticado con sida que no estuviera recibiendo tratamiento”.
Actualmente, la rama estadounidense de la Sociedad Internacional de Antivirales recomienda que “después del diagnóstico confirmado de infección por el VIH, la terapia antirretroviral debe iniciarse en todos los individuos que están dispuestos y listos para empezar el tratamiento”.
Por su parte la Organización Mundial de la Salud, cuyas guías toman en cuenta la situación de países en los que no es posible garantizar el tratamiento a todos los enfermos, aconseja comenzar la terapia cuando el conteo de esos linfocitos se encuentra por debajo de 500.
“Pero los estándares para el tratamiento han ido variando con el tiempo”, explica la doctora Savita Pawha, directora del Centro para la Investigación sobre el SIDA de la Universidad de Miami. Según la doctora, el criterio fijado con anterioridad por la OMS era de 350.
Actualmente, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) reconoce a la terapia retroviral como el método más eficaz para prevenir la expansión de la epidemia de SIDA y tiene planes para universalizar el acceso cuanto antes.
“Si se trata a todo los pacientes, se previene la transmisión del VIH y aumentan el chance de que disminuya considerablemente. Por eso nosotros insistimos en comenzar el tratamiento lo antes posible”, señaló Pawha.
Desde el 2003, el gobierno cubano alega que en Cuba el acceso a las terapias antirretrovirales es “universal”, pero pacientes con sida se han referido a la intermitencia en la disponibilidad de los tratamientos, como declaró Ignacio Estrada, opositor cubano enfermo de sida, en un conversatorio en el Miami Dade College en julio del 2013.
“A pesar de que estos antirretrovirales se entregan de forma gratuita, las personas con VIH a veces vemos interrumpido el tratamiento hasta tres meses porque los medicamentos no existen. De un cóctel que puede ser hasta de tres tabletas dos veces al día, te tomas una tableta al día, porque las demás no existen”, dijo Estrada en esa ocasión.
“Y cuando esto sucede solo se le achaca al embargo económico”, agregó.
Solo recientemente Cuba actualizó su protocolo para tratar a más pacientes con VIH, según informó la agencia Prensa Latina en noviembre del 2014. Según un informe de Oxfam Internacional en abril de 2008, aunque la mayoría de pacientes ya eran tratados de manera “ambulatoria” todavía 200 personas vivían en el Sanatorio de Santiago de las Vegas, en La Habana, pese a las críticas a este sistema de confinamiento de pacientes.
Según el reporte de PL, a fines de 2014, “11 mil 400 cubanos con VIH/Sida” recibían medicación antiretroviral.
“Estamos recomendando un inicio de tratamiento en etapas tempranas y estamos en fase de implementación de esta guía. Sin embargo es un trabajo que lleva un tiempo para saber qué paciente clasifica y cuál no", dijo a PL María Isela Lantero, jefa del departamento de Prevención y Control de ITS/Sida del Ministerio de Salud Pública.
“Un estudio como este es muy difícil de replicar porque hoy en día cada vez hay más países en los que, cuando se diagnostica a un paciente con HIV, se empieza el tratamiento a la mayor brevedad posible, así que no hay modo de comparar el progreso en distintos grupos. Ya se sabe que desde el momento que el virus infecta a alguien, está empezando a hacer daño” explica el doctor Héctor Bolívar, profesor asociado de la División de Enfermedades Infecciosas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami.
Bolívar, quien ha tratado regularmente a pacientes con HIV, asegura que “esperar tres años para tratar un paciente” en los Estados Unidos no es la práctica aceptada.
Por su parte, la doctora Vandamme dijo en un correo electrónico que “no chequeó las razones por las cuales esos pacientes no habían sido puestos bajo tratamiento antes”, pero que “si recordaba correctamente, ellos no habrían estado bajo seguimiento hasta que volvieron al hospital ya enfermos, o no cumplían con los criterios para recibir tratamiento antes (que serían los criterios cubanos en ese momento) o habrían rechazado el tratamiento”.
Sin embargo, en el propio artículo publicado en EBioMedicine por la doctora belga y su equipo se señala que “los pacientes crónicos con sida estaban bajo seguimiento desde su diagnóstico de VIH-1 (entre 1997 y 2002) hasta su definición como [enfermos de] SIDA (2008)”.
El estudio, que fue financiado gracias a una beca del gobierno belga, tampoco fue sometido a un comité de ética para su evaluación en ese país europeo y solo contó con la aprobación de un comité del Instituto Pedro Kourí, hecho que la directora del proyecto atribuyó a que “solo los análisis fueron hechos en Bélgica”.
Según el profesor Mayer, “al menos en los Estados Unidos, un equipo de investigación que reciba financiamiento para trabajar con una contraparte internacional y reciba muestras del extranjero tiene que obtener la aprobación de un comité de ética”.
Pero este patrón no ha sido adoptado por todos los países.
Una investigación sobre bioética publicada en el Journal of Empirical Research on Human Research Ethics halló que solo en la mitad de los artículos publicados en la revista Medline sobre estudios conjuntos entre países en desarrollo y naciones desarrollados en relación al VIH, se mencionó la aprobación de comités de ética de los dos países involucrados.
Vandamme insistió en que “no tenía preocupaciones éticas sobre los pacientes que no recibieron tratamiento, porque a ninguno se le negó o se le demoró el tratamiento en el contexto de este estudio”.
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