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El VIH, cuarenta años después                    

   TAMARA TENENBAUM  —  VICE

En la década del 80, el mundo tuvo acceso a algo así como “un experimento mental a cielo abierto”: ¿qué pasaría si apareciera una enfermedad misteriosa, con una mortalidad cercana al 100 por ciento, que afectara principalmente a una parte invisibilizada, vulnerada y discriminada de la población? ¿Cómo reaccionaría la ciudadanía? ¿Cómo reaccionarían los gobiernos? ¿Cómo reaccionarían la ciencia y sus instituciones? Todo eso pudimos entrever durante la crisis del SIDA, que hace ya casi 40 años (aunque los primeros casos aislados de HIV están documentados desde 1959) azotó al mundo.

 

Gracias a los avances de la ciencia, el VIH se convirtió —al menos en principio— en una enfermedad crónica: muchas personas instaladas en los hospitales con una condena de muerte segura se volvieron a sus casas, y la infección fue desapareciendo paulatinamente de los titulares de los diarios. Sin embargo, el VIH sigue entre nosotros. El tratamiento ha cambiado y también la realidad social, política e institucional que se le asocia, aunque no necesariamente en la dirección que nos imaginábamos ni por las razones que cabía esperar.

 

En África, los esfuerzos institucionales y políticos para mejorar el acceso a medicación de las personas seropositivas (objetivo íntimamente relacionado, saben los científicos ahora, con la prevención de nuevos contagios) siguen siendo insuficientes. Los problemas han cambiado, los epicentros también: al factor de vulnerabilidad, dado por relaciones desiguales de género, se suma la pobreza estructural, hoy determinante de acceso y adherencia al tratamiento. Del otro lado del mundo, avances médicos muy recientes como la medicación PrEP (una pastilla que tomada todos los días es altamente efectiva en la prevención del VIH) logran, por primera vez en años de meseta, reducir la cantidad de nuevos contagios en regiones que las incorporan a sus servicios de salud pública —como es el caso de Londres— y renuevan las esperanzas de los investigadores de poner fin a la epidemia.

 

En este presente desigual, la Argentina se ubica en una posición intermedia, con la balanza inclinada hacia el mejor lado gracias a años de investigación y trabajo de los científicos, las instituciones y la sociedad civil. A pesar de eso —o quizá gracias a eso— las nuevas generaciones saben poco y nada sobre HIV, y los avances médicos más recientes, por más parteaguas que sean, no consiguen la atención del gran público. ¿Qué pasó últimamente en la atención y prevención de VIH, y qué es lo que falta? Te lo contamos en esta nota.

 

Vivir con el virus

En algunos sentidos, las poblaciones más afectadas por el HIV/SIDA han cambiado mucho desde los 80; en otros, sorprendentemente o no, se pueden registrar más constantes. En sus comienzos el HIV/SIDA fue una enfermedad predominantemente urbana, con epicentro, en nuestro país, en el Área Metropolitana de Buenos Aires; hoy, aunque algo de esa tendencia se mantiene (el AMBA registró en 2017 la mayor concentración de nuevos diagnósticos en el país de acuerdo al último Boletín de SIDA de la Dirección Nacional de SIDA, seguida de cerca por el centro del país), el AMBA y el centro del país muestran tendencias decrecientes como lugares de residencia de personas con VIH/SIDA, mientras regiones como el Noroeste Argentino, la Patagonia y Cuyo muestran tendencia al crecimiento. Otros países del mundo muestran desplazamientos marcados del epicentro del VIH desde las ciudades capitales a zonas más periféricas (como Estados Unidos, que hoy tiene en lo que se conoce como “el sur profundo” sus peores cifras de HIV). Dependiendo de la región del mundo, la disparidad urbano/rural y el eje de la pobreza interactúan distinto con el HIV. Muchos estudios señalan que los pobres urbanos son los más vulnerables a la infección de HIV/SIDA alrededor del mundo; simultáneamente, investigaciones de salud pública señalan que quienes viven con VIH en zonas rurales exhiben peores indicadores de morbimortalidad, relacionados con un menor acceso a diagnóstico y una adherencia al tratamiento también menor.

 

Aunque durante mucho tiempo se habló de la feminización de la epidemia —una tendencia real en muchos países— en Argentina los hombres siguen siendo los más afectados, y de forma creciente. “En 2017 por primera vez en la historia, creo, del HIV en Argentina, porque nunca había pasado antes, la edad promedio de la edad mediana de diagnóstico en los hombres fue un poquito menor que para las mujeres, fue 32 para los hombres y 33 para las mujeres”, dice el Dr. Gustavo Lopardo, ex-presidente de la Sociedad Argentina de Inmunología: “siempre se diagnostica a las mujeres más jóvenes; eso se explica porque las mujeres se testean al momento del embarazo, que se produce en mujeres jóvenes. Los diagnósticos de las embarazadas entonces bajaban el promedio de las mujeres. En 2017 por primera vez pasa esto, y probablemente porque hay un grupo particularmente afectado que son hombres que tienen sexo con hombres entre 20 y 34 años”.

 

Sobre la conversión del SIDA en una enfermedad crónica y manejable —si es verdad que “ya nadie se muere de SIDA— el infectólogo y docente de la UBA José Barletta explica: “es difícil de responder. La realidad es que nadie debería morir de SIDA. El HIV hoy es una enfermedad crónica, mucho más fácil de tratar y de controlar que otras enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión o la mayoría de las enfermedades autoinmunes. Esas imágenes del ‘cóctel’ de 20 o 30 comprimidos por día que tomaban los pacientes a mediados de los 90 hoy por suerte cambió y la mayoría de los pacientes pueden controlar su infección con uno o dos comprimidos por día que son seguros y tienen muy pocos efectos adversos. Hoy, en promedio, las personas HIV positivas tienen la misma expectativa de vida que la población general: incluso algunos estudios muestran una tendencia a una mayor sobrevida, probablemente porque tienen acceso casi ‘obligado’ a mayor atención médica. Pero en Argentina una de cada tres personas se diagnostica en estadios avanzados de la infección, y en poblaciones como las mujeres trans dos de cada tres llegan tarde al diagnóstico; y llegar tarde al diagnóstico implica un riesgo mucho más alto de morbimortalidad en el corto y mediano plazo”. De las 122 mil personas que se estima que viven con HIV en la Argentina, solo el 70 por ciento conoce su diagnóstico; de ellas, el 81 por ciento está en tratamiento; y de ellas, un porcentaje similar, explica el Dr. Lopardo, tiene el virus suprimido. Para el 2020, las metas globales de ONUSida son de 90-90-90: que el 90 por ciento de las personas infectadas conozcan su diagnóstico, que de ellas el 90 por ciento esté en tratamiento antirretroviral y que el 90 por ciento de esas personas tenga una carga viral indetectable. La Argentina no está en las peores posiciones: en el promedio, se supone que en el mundo solo la mitad de las personas infectadas con HIV saben que tienen el virus.

 

Preservativos y paradojas

Quienes ya eran adolescentes en los años 90 recordarán la proliferación de campañas a favor del sexo seguro en la Argentina y en el mundo: en esa época, el preservativo parecía la única clave para detener la expansión del virus del HIV. Tres décadas después, en Argentina, las personas (especialmente jóvenes) son cada vez menos responsables en el uso de preservativos, pero la cantidad de nuevos casos de HIV está amesetada. “Con la falta de cuidados en las prácticas sexuales que hay hoy, que no haya un aumento franco de los casos de HIV demuestra lo bien que funciona el tratamiento como prevención”, explica Lopardo. Lopardo hace referencia a un concepto de importancia mundial acuñado por un argentino, el Dr. Luis Julio González Montaner (hoy director del British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS), el “tratamiento como prevención” o TasP (por “Treatment as Prevention”). La idea detrás de esta estrategia, anunciada por primera vez en un trabajo de 2006, es la siguiente: lograr que las personas con HIV comiencen y sostengan en el tiempo el tratamiento antirretroviral no solamente mejora el bienestar y sobrevida, sino que previene nuevas infecciones de personas que hoy no tienen HIV. Esto es porque las personas que tienen una carga viral indetectable (que se puede con el tratamiento antirretroviral sostenido en el tiempo) no transmiten el virus: ya hay evidencia fuerte de esto, a partir de muchos estudios con parejas serodiscordantes (donde uno de los miembros tiene el virus y el otro no), y por eso la ONU también lo promueve.

 

Cuando se dice que lo que mata no es el virus, sino el estigma, se está hablando de algo muy concreto: el estigma es lo que muchas veces evita que las personas se testeen, por miedo no solo —o principalmente— a morir, sino a la condena social, a “ser un paria”. A diferencia de casi cualquier otra infección, ante un diagnóstico de VIH aparece socialmente una especie de pregunta moralizante sobre el momento del contagio, una “sospecha” de que “te lo buscaste”, o una sensación de que “yo no soy esa clase de persona así que no tiene sentido que me testee”; incluso, dice Barletta, muchas veces transmitido por los propios médicos (“quién no ha escuchado alguna vez un ‘pero para qué te voy a pedir el test si estás en pareja’”). Cuanto más avanzada llegue la infección al diagnóstico menos probable es lograr la supresión del virus. El testeo rutinario, entonces (la recomendación es testear al menos una vez al año, e incluso más si se está en situación de riesgo), es una herramienta que mejora dramáticamente la sobrevida en el caso de una infección con VIH.

 

Más allá de esto, médicos e investigadores de la sociedad civil coinciden en que es preocupante la proliferación de prácticas sexuales inseguras en personas de todas las edades, pero especialmente en los jóvenes que no vivieron la crisis del VIH y no tienen percepción de riesgo. “El miedo no es bueno”, dice Lopardo, “pero a veces predispone a ciertas prácticas… digamos que se le perdió el respeto al VIH: los jóvenes creen, por un lado, que no les va a tocar, y por otro lado nunca vieron a nadie morirse de SIDA, no tienen amigos a los que les haya pasado, como las personas de otras generaciones”. Los marcadores indirectos de este diagnóstico son dos: en primer lugar, encuestas de uso de preservativo; en segundo lugar, el crecimiento reciente en la cantidad de casos de infecciones de transmisión sexual en las que el tratamiento como prevención no funciona, como la sífilis, gonorrea, clamidia o HPV. El doctor Omar Sued, Director del Área de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped, explica que no se trata solamente de informar sino que es necesario abordar la educación sexual para la prevención desde una perspectiva integral: “hay que abordar los prejuicios y mitos alrededor del preservativo como el miedo a la impotencia y la pérdida de sensibilidad; normalizar el rol de las mujeres en la negociación del uso de preservativo, así como la falta de percepción del riesgo pensando que el VIH es algo que les pasa a ‘otros’. La mayoría de los adolescentes sabe que el HIV existe y que se transmite por vía sexual, pero lo asocian a grupos específicos de personas y no a sus propias prácticas”. También dice que la información epidemiológica disponible no está siendo usada en las estrategias de prevención: “por ejemplo, en el boletín de SIDA de este año se muestra claramente un aumento importante de caso entre chicos que tienen tienen sexo con otros hombres, y esta información no se utiliza para focalizar campañas de prevención”.

 

Para la Fundación Huésped, es necesario instrumentar campañas dirigidas a la población general pero también ir a buscar a las poblaciones más afectadas (los hombres jóvenes que tienen sexo con otros hombres y la población trans, por ejemplo) a los espacios reales y virtuales que ellas frecuentan, con información pensada específicamente para ellas. Ninguna de las personas involucradas en la atención de HIV piensa que estas iniciativas sean estigmatizantes o discriminatorias, cuando se abordan con una perspectiva integral. Sued destaca que, aunque en la Argentina contamos con una ley de Educación Sexual Integral, su implementación es muy deficiente y de corte biologicista, con un acento en las cuestiones reproductivas y no en un enfoque de derechos sexuales y reproductivos pensado para jóvenes sexualmente diversos.

 

Lopardo rescata el trabajo de la Dirección de SIDA y resalta que en la Argentina se trabaja muy bien con el HIV: sin embargo, no puede evitar notar la ausencia de campañas vinculadas al sexo seguro. “Campaña es lo que se hizo con el dengue, que mi mamá que es una señora grande lo veía en la tele y me llamaba para que no quedaran tachitos con agua estancada. ¿Vos viste recientemente algo así con HIV? No hay nada. Honestamente, conociendo el buen trabajo de la Dirección de SIDA, no sé por qué será. El hecho es que no hay”, acepta. “Barletta, generacionalmente cercano a estos jóvenes en situación de riesgo, desconfía de las estrategias comunicacionales que se esgrimen comúnmente: “creo que las campañas para promover el uso del preservativo son indispensables, pero no son suficientes como estrategia global para reducir la transmisión. Vos ves las campañas de publicidad y más allá de cambios en la forma de comunicarlo no estamos diciendo mucho más que ‘usen preservativo loco’ igual que en los 90, cuando la realidad del tratamiento y la prevención de la infección por HIV avanzó muchísimo”. Insistir en la importancia del diagnóstico temprano y del Tratamiento como Prevención, dice Barletta, es tanto o más importante que conversar sobre sexo seguro.

 

Futuro cercano

En los últimos años apareció un tratamiento novedoso, que podría explicar que en regiones como Londres se haya perforado por primera vez la meseta de nuevos contagios de HIV: es lo que se conoce como profilaxis pre-exposición o PrEP, por su sigla en inglés. El tratamiento consiste en tomar todos los días una de las pastillas que forma parte del tratamiento de HIV (en el tratamiento se combina con otras: en PrEP se toma sola), una combinación de Tenofovir y Emtricitabina. Quienes entran en este tratamiento disminuyen (con una efectividad que puede llegar a cifras entre el 92 por ciento y el 99 por ciento si se toma perfectamente todos los días, aunque baja de forma significativa si se toma imperfectamente) las chances de contraer HIV/SIDA. Aplicado globalmente, el PrEP podría disminuir muchísimo las nuevas infecciones en grupos especialmente vulnerables. En Estados Unidos se estimaba que, en agosto de 2017, había al menos 136 mil personas tomando PrEP, y ya lo cubren seguros públicos y privados de salud.

 

Sin embargo, el uso de esta medicación preventiva está mayormente extendido entre hombres blancos de 25 a 34 años: el grupo más vulnerable, hombres jóvenes racialmente diversos que tienen sexo con otros hombres, está llegando lentamente al PrEP a través de campañas y ensayos clínicos. No solo los reportes clínicos son favorables: Internet está llenándose de crónicas en primera persona de hombres que tienen sexo con otros hombres, de distintos grupos étnicos y económicos, que cuentan sus experiencias con PrEP. A pesar de los efectos secundarios, estos usuarios reportan sentirse cuidados y contenidos en el tratamiento y sentirse más cómodos con su sexualidad, que en el caso de los jóvenes diversos que se iniciaron sexualmente luego de la epidemia del HIV había estado en el pasado afectada, en alguna medida, por una mezcla de estigma, miedo y culpa.

 

Aunque algunos especialistas se preocupan por la posibilidad de que el PrEP provoque un descenso aún mayor en el uso del preservativo, Lopardo, Barletta y Sued coinciden en que su aplicación en la Argentina sería muy beneficiosa. “Con la profilaxis pre-exposición hay muchos infectólogos que tienen sus reservas, dicen que ‘la gente va a dejar de cuidarse’: la verdad es que la gente ya no se está cuidando. Reforcemos el uso de preservativo pero si tenemos más estrategias disponibles para ofrecerles, ¿por qué no hacerlo? ‘Van a aumentar los casos de ITS’, dicen: la población que es candidata a recibir PrEP es población que de por sí tiene alto riesgo de contraer ITS, sí, pero el recibir PrEP no aumenta el riesgo; ‘la PrEP es cara y el estado no puede pagarla’, esa es otra. Eso es una cuestión de decisión política, Brasil está implementándolo y negoció con los laboratorios un precio de menos de un dólar el comprimido que es NADA”.

 

El PrEP, como dice Barletta, no es una recomendación para la población general sino para personas en situación de alto riesgo: Lopardo habla ante todo de los miembros negativos en parejas serodiscordantes, hombres que tienen sexo con hombres que han tenido otras infecciones de transmisión sexual (que evidencian que no usan preservativo de forma continua) o que participan regularmente de prácticas conocidas como chemsex, sexo bajo la influencia de drogas químicas que disminuyen las chances del uso de preservativo. Aunque Lopardo tiene algunos pacientes que ya están tomando PrEP, dice que en la Argentina es un número de casos epidemiológicamente insignificante: la medicación se consigue hoy en nuestro país pero es muy costosa y no está cubierta ni siquiera con algún descuento para personas no infectadas con HIV por ninguna cobertura pública ni privada. Lopardo trabaja en esa dirección y confía en que en un futuro se garantice en nuestro país esa cobertura para pacientes señalados como de alto riesgo.

 

Muchos argumentan, incluso, que el PrEP es efectivo en términos de costos, dado que previene nuevas infecciones que para el sistema de salud sería más caro atender. Cabe preguntarse, sin embargo, si no hay un dejo de moralina velada en la cuestión del debate de los costos económicos: dicho de otro modo, quizás nadie se preguntaría cuánto cuesta prevenir una enfermedad mortal si la vía de contagio no fuera sexual y los grupos más afectados no fueran personas que se salen de la heteronorma.

 

“Huésped viene trabajando desde hace dos años en evaluar la mejor forma de implementar la PrEP en Argentina”, explica Sued: “es una intervención que no debe usarse sola, sino que debe sumarse a los consejos de prevención, la distribución de preservativos, las campañas de reducción de daños, etcétera. Cualquier herramienta adicional a las medidas de prevención que tenemos actualmente que pueda reducir las nuevas infecciones será beneficiosa en Argentina.

 

Justamente hace unas semanas estamos empezando una investigación para evaluar si un nuevo fármaco que se administra en forma inyectable cada dos meses puede ser tan efectivo como la pastilla de tenofovir-emtricitabina”.

 

En relación con el acceso al diagnóstico, Barletta también pone el acento en otra innovación que debería llegar a las farmacias argentinas: la disponibilidad del test rápido de HIV (hoy administrado en campañas en la vía pública organizadas desde el Estado y la sociedad civil), que en farmacias de países como Estados Unidos se consigue en la góndola como un test de embarazo. Diversos estudios muestran que la posibilidad de testearse de forma completamente privada y casera mejora la tasa de diagnósticos tempranos, y así la posibilidad de negativizar el virus. La tecnología está disponible: la pelota está hoy, podríamos decir, en la cancha del Estado argentino.

 

TAMARA TENENBAUM